« COVID-19 :
Des experts en Italie et en Asie partagent leur
expérience en matière de recommandations en
unité
de soins intensifs »,
source article
de Mary
Van Beusekom paru
le 7 avril dans CIDRAP News.
Une
étude publiée hier dans JAMA
sur 1 591 patients atteints de COVID-19 dans les unités de soins
intensifs (USI) de 72 hôpitaux de Lombardie, Italie, a révélé que
99% avaient besoin d'une assistance respiratoire avec des niveaux
élevés d'oxygène, 82% étaient des hommes, 68% avaient à au moins
une maladie sous-jacente et 26% sont décédés.
Hier
également, dans The
Lancet Respiratory Medicine, l’Asian Critical Care Clinical
Trials Group a publié des lignes directrices complètes pour le
traitement en soins intensifs des patients atteints de coronavirus.
Âge
avancé, conditions sous-jacentes liées à de moins bons résultats
Dans
la plus grande série de cas en
soins intensifs connus à ce jour, les chercheurs ont décrit les
caractéristiques de base et les résultats des patients atteints de
coronavirus du 20 février au 18 mars. Les chercheurs ont analysé
les données recueillies par le centre de coordination du réseau de
soins intensifs COVID-19 en
Lombardie
à Milan via des appels téléphoniques quotidiens avec les médecins
des
soins
intensifs.
L'âge
médian des patients était de 63 ans et 1 304 (82%) étaient des
hommes. Au total, 363 patients (23%) étaient âgés de 71 ans et
plus, tandis que 203 (13%) avaient moins de 51 ans. Sur les 1 043
patients pour lesquels des données étaient disponibles, 709 (68%)
avaient au moins une maladie sous-jacente, dont 509 (49 %) avec une
pression artérielle élevée, 223 (21%) avec une maladie
cardiovasculaire, 188 (18%) avec un taux de cholestérol élevé et
42 (4%) avec une maladie pulmonaire obstructive chronique.
L'hypertension
artérielle était de 23 points de pourcentage plus fréquente chez
les patients décédés (63%, 195 sur 309 patients) que chez ceux
libérés des soins intensifs (40%, 84 sur 212). Tous les patients de
plus de 80 ans avaient au moins une maladie sous-jacente, tout comme
496 des 650 patients de plus de 60 ans (76%).
Les
auteurs ont noté que, parce que l'âge médian des patients admis
aux soins intensifs était le même que l'âge médian de tous les
patients atteints de COVID-19, l'âge plus avancé seul ne peut pas
être un facteur de risque pour l'admission aux soins intensifs.
Les
786 patients de 64 ans ou plus avaient un taux de mortalité de 21
points de pourcentage plus élevé que les 795 patients de 63 ans ou
moins (36% contre 15%).
Dans
l'ensemble, 1 287 (99%) des 1 300 patients disposant de données
d'assistance respiratoire disponibles ont eu besoin d'une assistance
respiratoire, dont 1 150 (88%) nécessitant une ventilation mécanique
et 137 (11%) nécessitant une ventilation non invasive. Sur les 1 581
patients avec le statut de soins intensifs disponibles au 25 mars,
920 (58%) restaient dans les soins intensifs, 256 (16%) avaient été
libérés des soins intensifs et 405 (26%) étaient décédés.
Dans
un éditorial
de la même revue, Deborah Cook et ses coauteurs ont noté la
pression que la pandémie imposait aux unités de soins intensifs
dans l'étude, qui décrivait une moyenne de 22 patients par unité
de soins intensifs et un séjour médian en unité de soins intensifs
de 9 jours. « Cette demande dépasse de loin la capacité
même du système de santé le mieux doté en ressources et indique
la morbidité et la mortalité potentielles qui attendent dans les
zones les moins riches en ressources », ont-ils déclaré.
Le
7 avril après-midi,
l'Italie avait signalé 135 586 cas de coronavirus, derrière
seulement les États-Unis et l'Espagne, et 17 127 décès, plus que
tout autre pays, selon le coronavirus
tracker
de
l'Université Johns Hopkins.
Se
préparer à un afflux de ressources limitées
Dans
une
revue dans
Lancet,
des
auteurs utilisent l'expérience des cliniciens en
soins
intensifs en Asie et la littérature pour décrire les défis de la
prise en charge des patients gravement malades atteints de COVID-19
et offrent des conseils et des algorithmes pour le diagnostic, la
gestion, la prévention des infections, le triage et l'infrastructure
des soins intensifs. et le personnel des hôpitaux en attente d'un
nombre élevé d'admissions.
« La
communauté des soins intensifs doit se préparer à cette vague
potentiellement écrasante de patients et optimiser les flux de
travail, à l'avance, pour un diagnostic et un isolement rapides, une
prise en charge clinique et une prévention des infections »,
ont-ils écrit.
Plus
précisément, ils conseillent aux cliniciens d'adopter une
approche peu contraignante
pour les tests de diagnostic, s'ils sont disponibles, et de répéter
l'échantillonnage des voies respiratoires inférieures, si
nécessaire.
Parce
que l'intubation présente un risque de transmission aux personnels
de santé, les auteurs ont déclaré que des exercices d'intubation
devraient être effectués et que l'intubateur le plus qualifié
devrait effectuer la procédure avec un équipement de protection
individuelle complet et une ventilation limitée par ballon
avec un masque.
Des
tests d'ajustement réguliers des masques
N95 devraient être effectués, ont déclaré les auteurs, notant que
les cliniciens pourraient devoir réutiliser les masques faciaux et
les respirateurs entre les patients et au-delà de leur durée de
conservation recommandée en raison de pénuries mondiales.
« Le
rationnement des ressources implique également la suspension et le
retrait des traitements de survie pour les patients en USI »,
ont-ils dit.
« À
cette fin, il convient de noter qu'un quart des patients décédés
au début de l'épidémie de Wuhan n'ont pas reçu de ventilation
invasive. »
Si
des chambres d'isolement pour les infections aéroportées à
pression négative ne sont pas disponibles, des chambres simples
standard avec une ventilation adéquate pourraient être utilisées,
ont-ils déclaré. Plusieurs patients pouvaient partager une chambre
si leurs lits étaient espacés.
Étant
donné que plus d'un tiers des téléphones portables des
professionnels de la santé pourraient être contaminés par des
agents pathogènes, les auteurs ont recommandé de les désinfecter
régulièrement ou de les envelopper avec des sacs d'échantillons
qui sont jetés après le contact avec le patient ou à la fin de la
journée.
Ils
ont également appelé à la recherche sur des questions telles que
le pronostic du patients à court et à long terme, le risque de
transmission des coronavirus dans les salles de soins intensifs
partagées et les indications
d'utilisation des corticostéroïdes.
« La
collaboration aux niveaux local, régional, national et international
- en mettant l'accent sur la recherche de haute qualité, la pratique
fondée sur des preuves, le partage des données et des ressources et
l'intégrité éthique face à des défis sans précédent - sera la
clé du succès de ces efforts », ont-ils écrit.
Dans
un commentaire
du même journal, Jean-Louis Vincent et Fabio Taccone du Erasme
University Hospital à Bruxelles, en Belgique, ont souligné que la
revue asiatique soulève la question de savoir comment interpréter
le taux de létalité au COVID-19.
« Les
questions éthiques jouent également un rôle important dans
l'interprétation des taux de létalité, en particulier lorsque les
personnes âgées et les personnes fragiles sont plus à risque et
lorsque les ressources sont sollicitées afin qu'une certaine forme
de rationnement ou de triage devienne nécessaire »,
ont-ils écrit. « Dans un tel scénario, il peut être
difficile de déterminer si la cause du décès est spécifiquement
due au COVID-19 ou au résultat des limitations du traitement. »
