COVID-19 : Des experts en Italie et en Asie partagent leur expérience en matière de recommandations en unité de soins intensifs

« COVID-19 : Des experts en Italie et en Asie partagent leur expérience en matière de recommandations en unité de soins intensifs », source article de Mary Van Beusekom paru le 7 avril dans CIDRAP News.

Une étude publiée hier dans JAMA sur 1 591 patients atteints de COVID-19 dans les unités de soins intensifs (USI) de 72 hôpitaux de Lombardie, Italie, a révélé que 99% avaient besoin d'une assistance respiratoire avec des niveaux élevés d'oxygène, 82% étaient des hommes, 68% avaient à au moins une maladie sous-jacente et 26% sont décédés.

Hier également, dans The Lancet Respiratory Medicine, l’Asian Critical Care Clinical Trials Group a publié des lignes directrices complètes pour le traitement en soins intensifs des patients atteints de coronavirus.

Âge avancé, conditions sous-jacentes liées à de moins bons résultats

Dans la plus grande série de cas en soins intensifs connus à ce jour, les chercheurs ont décrit les caractéristiques de base et les résultats des patients atteints de coronavirus du 20 février au 18 mars. Les chercheurs ont analysé les données recueillies par le centre de coordination du réseau de soins intensifs COVID-19 en Lombardie à Milan via des appels téléphoniques quotidiens avec les médecins des soins intensifs.

L'âge médian des patients était de 63 ans et 1 304 (82%) étaient des hommes. Au total, 363 patients (23%) étaient âgés de 71 ans et plus, tandis que 203 (13%) avaient moins de 51 ans. Sur les 1 043 patients pour lesquels des données étaient disponibles, 709 (68%) avaient au moins une maladie sous-jacente, dont 509 (49 %) avec une pression artérielle élevée, 223 (21%) avec une maladie cardiovasculaire, 188 (18%) avec un taux de cholestérol élevé et 42 (4%) avec une maladie pulmonaire obstructive chronique.

L'hypertension artérielle était de 23 points de pourcentage plus fréquente chez les patients décédés (63%, 195 sur 309 patients) que chez ceux libérés des soins intensifs (40%, 84 sur 212). Tous les patients de plus de 80 ans avaient au moins une maladie sous-jacente, tout comme 496 des 650 patients de plus de 60 ans (76%).

Les auteurs ont noté que, parce que l'âge médian des patients admis aux soins intensifs était le même que l'âge médian de tous les patients atteints de COVID-19, l'âge plus avancé seul ne peut pas être un facteur de risque pour l'admission aux soins intensifs.

Les 786 patients de 64 ans ou plus avaient un taux de mortalité de 21 points de pourcentage plus élevé que les 795 patients de 63 ans ou moins (36% contre 15%).

Dans l'ensemble, 1 287 (99%) des 1 300 patients disposant de données d'assistance respiratoire disponibles ont eu besoin d'une assistance respiratoire, dont 1 150 (88%) nécessitant une ventilation mécanique et 137 (11%) nécessitant une ventilation non invasive. Sur les 1 581 patients avec le statut de soins intensifs disponibles au 25 mars, 920 (58%) restaient dans les soins intensifs, 256 (16%) avaient été libérés des soins intensifs et 405 (26%) étaient décédés.

Dans un éditorial de la même revue, Deborah Cook et ses coauteurs ont noté la pression que la pandémie imposait aux unités de soins intensifs dans l'étude, qui décrivait une moyenne de 22 patients par unité de soins intensifs et un séjour médian en unité de soins intensifs de 9 jours. « Cette demande dépasse de loin la capacité même du système de santé le mieux doté en ressources et indique la morbidité et la mortalité potentielles qui attendent dans les zones les moins riches en ressources », ont-ils déclaré.

Le 7 avril après-midi, l'Italie avait signalé 135 586 cas de coronavirus, derrière seulement les États-Unis et l'Espagne, et 17 127 décès, plus que tout autre pays, selon le coronavirus tracker de l'Université Johns Hopkins.

Se préparer à un afflux de ressources limitées

Dans une revue dans Lancet, des auteurs utilisent l'expérience des cliniciens en soins intensifs en Asie et la littérature pour décrire les défis de la prise en charge des patients gravement malades atteints de COVID-19 et offrent des conseils et des algorithmes pour le diagnostic, la gestion, la prévention des infections, le triage et l'infrastructure des soins intensifs. et le personnel des hôpitaux en attente d'un nombre élevé d'admissions.

« La communauté des soins intensifs doit se préparer à cette vague potentiellement écrasante de patients et optimiser les flux de travail, à l'avance, pour un diagnostic et un isolement rapides, une prise en charge clinique et une prévention des infections », ont-ils écrit.

Plus précisément, ils conseillent aux cliniciens d'adopter une approche peu contraignante pour les tests de diagnostic, s'ils sont disponibles, et de répéter l'échantillonnage des voies respiratoires inférieures, si nécessaire.

Parce que l'intubation présente un risque de transmission aux personnels de santé, les auteurs ont déclaré que des exercices d'intubation devraient être effectués et que l'intubateur le plus qualifié devrait effectuer la procédure avec un équipement de protection individuelle complet et une ventilation limitée par ballon avec un masque.

Des tests d'ajustement réguliers des masques N95 devraient être effectués, ont déclaré les auteurs, notant que les cliniciens pourraient devoir réutiliser les masques faciaux et les respirateurs entre les patients et au-delà de leur durée de conservation recommandée en raison de pénuries mondiales.

« Le rationnement des ressources implique également la suspension et le retrait des traitements de survie pour les patients en USI », ont-ils dit. « À cette fin, il convient de noter qu'un quart des patients décédés au début de l'épidémie de Wuhan n'ont pas reçu de ventilation invasive. »

Si des chambres d'isolement pour les infections aéroportées à pression négative ne sont pas disponibles, des chambres simples standard avec une ventilation adéquate pourraient être utilisées, ont-ils déclaré. Plusieurs patients pouvaient partager une chambre si leurs lits étaient espacés.

Étant donné que plus d'un tiers des téléphones portables des professionnels de la santé pourraient être contaminés par des agents pathogènes, les auteurs ont recommandé de les désinfecter régulièrement ou de les envelopper avec des sacs d'échantillons qui sont jetés après le contact avec le patient ou à la fin de la journée.

Ils ont également appelé à la recherche sur des questions telles que le pronostic du patients à court et à long terme, le risque de transmission des coronavirus dans les salles de soins intensifs partagées et les indications d'utilisation des corticostéroïdes.

« La collaboration aux niveaux local, régional, national et international - en mettant l'accent sur la recherche de haute qualité, la pratique fondée sur des preuves, le partage des données et des ressources et l'intégrité éthique face à des défis sans précédent - sera la clé du succès de ces efforts », ont-ils écrit.

Dans un commentaire du même journal, Jean-Louis Vincent et Fabio Taccone du Erasme University Hospital à Bruxelles, en Belgique, ont souligné que la revue asiatique soulève la question de savoir comment interpréter le taux de létalité au COVID-19.

« Les questions éthiques jouent également un rôle important dans l'interprétation des taux de létalité, en particulier lorsque les personnes âgées et les personnes fragiles sont plus à risque et lorsque les ressources sont sollicitées afin qu'une certaine forme de rationnement ou de triage devienne nécessaire », ont-ils écrit. « Dans un tel scénario, il peut être difficile de déterminer si la cause du décès est spécifiquement due au COVID-19 ou au résultat des limitations du traitement. »