Selon une investigation sur l'incident, des infections ultérieures dans une épidémie mortelle à Listeria, attribuables à des sandwichs servis dans des hôpitaux en Angleterre, auraient pu être évitées.
Le premier patient de l'épidémie en avril 2019 n'a pas été confirmé pendant près de deux mois car Public Health England n'a pas obtenu l'isolat pour le typage de l'hôpital avant début juin.
Les responsables ont déclaré qu'il était «concevable» qu'une réception plus précoce de l'isolat aurait soulevé la possibilité d'un problème plus large plus tôt et aurait pu conduire à une intervention plus précoce et à la prévention de certains cas supplémentaires dans l'épidémie. La référence aux isolats cliniques est volontaire. Les experts disent que rendre cette action obligatoire devrait être envisagée.
Entre le 16 mai et le 14 juin 2019, neuf cas confirmés d'une épidémie de listériose ont été identifiés en Angleterre. Sept personnes sont décédées. Les patients provenaient de sept fiducies du National Health Service (NHS). Les dates d'apparition de la maladie allaient du 20 avril au 2 juin 2019. L'âge médian était de 75 ans. Six patients étaient des femmes.
La consommation de sandwichs préemballés fournis par The Good Food Chain a été confirmée pour huit cas. Parmi ceux-ci, six avaient des sandwichs au poulet et deux ont mangé d'autres sandwichs de ce fournisseur, y compris du fromage et des œufs. La viande était fournie par un producteur appelé North Country Cooked Meats. Des sandwiches ont été fournis à 42 NHS Trusts en Angleterre, au Pays de Galles et en Écosse.
Listeria retrouvée chez le fournisseur et le producteur
Il s'agissait de la huitième épidémie de listériose en Angleterre et au Pays de Galles associée à des sandwichs achetés ou fournis dans les hôpitaux depuis 1999. Un rapport sur les aliments hospitaliers en Angleterre après l'épidémie a été publié récemment et comprenait des plans pour améliorer la sécurité des aliments.
Listeria monocytogenes provenant d'emballages non ouverts de canard, poulet et jambon cuits, échantillonnés dans l'environnement de The Good Food Chain (le fournisseur de sanwichs -aa), a été détecté par un laboratoire externe lors d'analyses de routine le 25 avril 2019. Un isolat de poulet a été confirmé comme étant la souche épidémique le 10 juin.
Des taux de Listeria monocytogenes allant de 1 100 à 3 500 unités formant colonie par gramme (ufc/g) ont été détectés dans un emballage non ouvert de poulet en dés envoyé au fournisseur depuis l’environnement de fabrication du producteur. C'est au-dessus de la limite de 100 ufc/g dans la réglementation de l'UE. Cette souche de Listeria a ensuite été confirmée par séquençage du génome entier comme étant la souche épidémique. Cette souche a également été identifiée à partir d'un sandwich au poulet de couronnement prélevé dans un hôpital.
Les isolats soumis à un laboratoire privé ont confirmé la contamination croisée des viandes cuites entre le fournisseur de sandwich et le producteur de viande. La souche épidémique a également été isolée par les services de laboratoire travaillant pour un autre client du producteur à partir d'un échantillon de bacon coupé en dés non ouvert.
L'échantillonnage des ingrédients et des environnements de transformation des aliments des sites de production et des fournisseurs en mai et juin 2020 a permis de récupérer des types de Listeria monocytogenes non liés à la souche épidémique. Cependant, leur détection indique un nettoyage et une hygiène inadéquats, selon les responsables.
L'un des derniers patients confirmés a consommé un sandwich au fromage, qui a été produit par le fournisseur mais qui ne contenait aucun ingrédient de North Country Cooked Meats. Cela suggère qu'il peut y avoir eu des contaminations croisées et des problèmes d'hygiène dans les pratiques du fournisseur et du producteur, selon le rapport d'investigation.
La Good Food Chain a changé de fournisseur de poulet à la fin mai et a volontairement interrompu la production le 5 juin, avec un retrait de tous les produits le 10 juin 2019. La société a cessé ses activités à la fin juin.
Le conseil municipal de Salford est toujours en train d'investiguer le producteur, qui a été mis en liquidation et son système de management de la sécurité des aliments Les inspections physiques n'ont pas révélé de défauts ou de défaillances graves dans la transformation ou la manutention. Les registres de production de 19 lots ont été examinés et tous comportaient un certain niveau d'enregistrements manquants ou de divergences.
Problèmes dans les hôpitaux
Les investigations sur les établissements de restauration des hôpitaux ont révélé que deux fiducies hospitalières ne s'étaient pas enregistrées auprès des autorités locales en tant qu'entreprises alimentaires.
Sur huit hôpitaux impliqués dans l'épidémie, seuls trois avaient des contrôles spécifiques pour Listeria dans leurs plans HACCP, tandis que les autres ont déclaré que les contrôles étaient généraux pour le stockage des aliments réfrigérés et/ou des bactéries responsables d'intoxication alimentaire.
Les contrôles de la température et de la durée de conservation dans chaque hôpital ont révélé que les directives de la Food Standards Agency de 2018 n'étaient pas appliquées et qu'il n'existait pas de procédure alternative pour réduire Listeria.
Une autorité locale a constaté que dans certaines situations, des non-conformités de températures de la chaîne du froid étaient autorisées. Il était courant dans la plupart des hôpitaux de travailler vers une température cible de 5°C avec une limite critique de 8°C, trop élevée pour prévenir la croissance de Listeria.
Les aliments prêts à consommer contenant de faibles quantités de Listeria monocytogenes sur le site de production peuvent voir le pathogène survivre ou se développer pendant le transport et le stockage à des niveaux qui présentent un risque pour les patients immunodéprimés.
Les résultats de l'investigation étayent les recommandations précédentes selon lesquelles les sites de santé devraient fixer une limite, à respecter par les fabricants, à savoir une limite de Listeria monocytogenes non-détectable dans les sandwichs et de leurs ingrédients au stade de la production.
