La controverse grandit sur les données de l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19

« La controverse grandit sur les données de l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19 », source article de Chris Dall paru le 3 juin 2020 dans CIDRAP News.

Les éditeurs de The Lancet ont publié hier un communiqué reconnaissant les critiques d'une étude récente qui concluait que les médicaments antipaludiques hydroxychloroquine et chloroquine ne bénéficiaient pas aux patients COVID-19 et étaient associés à un risque plus élevé de décès et de graves complications du rythme cardiaque.

Le communiqué vient en réponse à une lettre signée par plus de 100 scientifiques et cliniciens du monde entier qui a soulevé des questions sur les données derrière la grande étude observationnelle.

The Lancet a dit dans son communiqué que d'importantes questions scientifiques avaient été soulevées au sujet des données rapportées dans le document, et qu'un audit indépendant des données commandées par les auteurs est en cours.

L'étude, publiée dans The Lancet le 22 mai, a comparé les résultats chez les patients traités avec l'hydroxychloroquine et la chloroquine (avec ou sans un antibiotique macrolide) avec ceux qui n'ont reçu aucun médicament, et était la plus importante à ce jour sur l'utilisation de l'hydroxychloroquine et de la chloroquine chez des patients COVID-19. Mais dans les jours qui ont suivi la publication, plusieurs scientifiques se sont tournés vers les réseaux sociaux pour exprimer leur scepticisme à l'égard de l'étude et des données sur lesquelles elle était basée, et cette critique s'est poursuivie.

Dans une lettre ouverte au rédacteur en chef du Lancet, Richard Horton, à la fin de la semaine dernière, les critiques ont fait part de leurs préoccupations concernant la méthodologie de l'étude, ont demandé qu'un groupe sous l'égide de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) procède à une validation indépendante de l'analyse et a demandé à la revue de rendre disponibles les commentaires de l'étude par des pairs.

Préoccupations concernant les biais et les facteurs de confusion

Parmi les préoccupations exprimées dans la lettre, il y a un ajustement inadéquat pour les facteurs de confusion connus et mesurés, tels que la gravité de la maladie.

Cela a été une critique courante de plusieurs des études observationnelles sur l'utilisation de l'hydroxychloroquine et de la chloroquine pour le COVID-19: que beaucoup de patients traités avec les médicaments dans ces études étaient plus malades. Les experts disent que l'incapacité de tenir pleinement compte d'une maladie plus grave chez les patients traités avec le médicament fausse les résultats.

« Parce qu'il s'agit d'une étude observationnelle, nous savons que les biais et la confusion peuvent vraiment affecter les résultats », a déclaré Ruanne Barnabas, médecin et professeur de santé mondiale à l'Université de Washington qui a signé la lettre. « Ma préoccupation à propos de cette observation était qu'elle [l'hydroxychloroquine] était utilisée avec compassion chez des personnes qui étaient plus malades et susceptibles de faire pire de toute façon ... donc nous ne serions pas en mesure d'évaluer l'impact en utilisant la conception de l'étude. »

Cette critique est l'une des principales raisons pour lesquelles il existe un consensus parmi les experts selon lequel les essais contrôlés randomisés (ECR) – le standard pour évaluer si un médicament est vraiment sûr et efficace contre une maladie - sont nécessaires pour déterminer si les médicaments peuvent aider les patients COVID-19.

La lettre soutenait également que les auteurs de l'étude n'avaient pas publié leur code ou leurs données, qu'aucun examen éthique n'avait été effectué et que certaines des doses quotidiennes moyennes d'hydroxychloroquine administrées aux patients de l'étude étaient plus élevées que les recommandations de la Food and Drug Administration des Etats-Unis. Et cela a soulevé des questions spécifiques sur certains des points des données.

En particulier, les critiques notent que les données de l'Australie ne sont pas compatibles avec les rapports nationaux sur les cas de COVID-19, avec trop de cas pour seulement cinq hôpitaux et plus de décès à l'hôpital que dans tout le pays au cours de la période d'étude. De plus, les données africaines indiquent que 25% des cas de COVID-19 et 40% des décès sur le continent sont survenus dans des hôpitaux associés à Surgisphere, une affirmation qui, selon la lettre, semble peu probable.

Dans une correction publiée dans The Lancet le 30 mai, les auteurs de l'étude ont fourni des chiffres révisés sur les participants d'Asie et d'Australie et ont déclaré qu'un hôpital auto-désigné comme appartenant à la désignation continentale de l'Australasie aurait dû être attribué à la désignation continentale asiatique. Mais aucun changement n'a été apporté aux conclusions du document.

Origine des données, validité remise en question

En outre, les critiques ont soulevé des signaux d'alarme concernant l'origine des données utilisées dans l'étude. L'analyse de 96 032 patients de 671 hôpitaux sur six continents a utilisé des données de Surgical Outcome Collaborative, une base de données qui recueille des informations anonymisées sur les patients à partir des dossiers de santé électroniques, des bases de données de la chaîne d'approvisionnement et des dossiers financiers. La base de données appartient à Surgisphere, une entreprise fondée par le co-auteur de l'étude Sapan Desai.

« Il n'y avait aucune mention des pays ou des hôpitaux qui ont contribué à la source de données et aucune reconnaissance de leurs contributions », indique la lettre. « Une demande d'informations aux auteurs sur les centres contributeurs a été refusée. »

« Vous pouvez comprendre que les patients individuels ne veulent pas partager leurs données, mais au minimum, savoir quels hôpitaux ont contribué serait important », a dit Barnabas, notant que dans la plupart des études observationnelles, vous connaissez les hôpitaux d'où proviennent les données, et les chercheurs de ces hôpitaux sont souvent les co-auteurs.

« Bien qu'un audit indépendant de la provenance et de la validité des données ait été commandé par les auteurs non affiliés à Surgisphere et soit en cours, avec des résultats attendus très prochainement, nous publions une expression de préoccupation pour alerter les lecteurs sur le fait que de sérieuses questions scientifiques ont été portées à notre attention », a dit The Lancet.

Un communiqué envoyé par courrier électronique à CIDRAP News au nom de l'auteur principal de l'étude, Mandeep Mehra, directrice médicale du Brigham and Women's Hospital Heart and Vascular Center, a dit que l'auditeur tierce partie indépendante avait pour objectif de vérifier les données sources et d'évaluer la l'exactitude de la base de données et des conclusions des auteurs.

« A l'issue des revues, l'auditeur communiquera simultanément ses conclusions directement aux rédacteurs en chef de la revue et aux co-auteurs, indépendants de Surgisphere », indique le communiqué. « J'attends avec impatience un mot des audits indépendants, dont les résultats éclaireront toute action future. »

Dans une déclaration sur son site Internet, Surgisphere a dit que les accords d'utilisation des données de l'entreprise avec les hôpitaux l'empêchaient de partager les noms des clients.

« Nos normes strictes de confidentialité sont une raison majeure pour laquelle les hôpitaux font confiance à Surgisphere et nous avons été en mesure de collecter des données auprès de plus de 1 200 institutions dans 46 pays », a dit la société. « Bien que nos accords d'utilisation des données avec ces institutions nous empêchent de partager des données au niveau des patients ou des noms de clients, nous sommes en mesure d'effectuer des analyses appropriées et de partager les résultats agrégés avec la communauté scientifique au sens large. »

La société a également dit qu'elle soutenait l'intégrité de ses études, de ses chercheurs scientifiques, de ses partenaires cliniques et de ses analystes de données.

Les données de Surgisphere ont également été utilisées dans une autre étude COVID-19, publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM) le 1er mai, qui est remise en question. Le rédacteur en chef du NEJM, Eric Rubin, a publié hier une expression de préoccupation à propos de cette étude, affirmant que la revue avait demandé aux auteurs de fournir des preuves de la fiabilité des données.

Résultats de l'étude, couverture médiatique affectant les essais cliniques

Un autre problème soulevé dans la lettre des plus de 100 scientifiques et cliniciens est que les résultats de l'étude parue dans The Lancet, et l'attention des médias qui a suivi, ont suscité des inquiétudes parmi ceux qui participent actuellement aux ECR.

Barnabas, qui est l'investigateur principal d'un ECR examinant si l'hydroxychloroquine peut prévenir la maladie chez ceux qui ont été exposés à des personnes dont le diagnostic de COVID-19 a été confirmé ou en attente, ont déclaré que les résultats avaient affecté le recrutement.

« Certes, notre procès a vu une diminution du recrutement et des inscriptions à chaque nouvelle qui sort », a dit Barnabas.

« Lorsque vous parlez aux participants et que vous présentez toutes les informations, ils comprennent l’impact des études d’observation et ils sont prêts à participer, mais un membre de la famille ou un ami les encouragera à ne pas participer, et nous avons fait retirer des personnes. »

Barnabas a dit qu'un comité indépendant de sécurité et de surveillance des données a examiné et analysé toutes les données de sécurité non aveugles de l'essai, ainsi que les données d'autres ECR en cours étudiant l'utilisation de l'hydroxychloroquine chez les patients COVID-19, et a recommandé de poursuivre l'étude. « Ils n'avaient aucun problème de sécurité sanitaire », a-t-elle dit.

L'OMS, quant à elle, après avoir annoncé la semaine dernière qu'elle suspendait le recrutement dans le bras hydroxychloroquine de son essai SOLIDARITY, a déclaré le 3 juin que son comité de surveillance de la sécurité des données n'avait pas trouvé de signal de sécurité sanitaire et que l'étude reprendrait.

Barnabas a dit que les données des ECR sont « absolument essentielles » pour déterminer si l'hydroxychloroquine peut aider à prévenir ou à traiter le COVID-19.

« Nous avons absolument besoin de ces essais pour avancer », a-t-elle déclaré. « Et nous n'avons pas besoin d'un seul essai, nous avons besoin de plusieurs essais, dans différentes populations, posant la question de manière légèrement différente, afin que nous puissions comprendre s'il y a un rôle ici pour l'hydroxychloroquine. »

Complément. Polémique franco-française, on apprend que le ministre de la santé a écrit à The Lancet au sujet de l'étude controversée.

Dans un tweet, un membre du Haut Conseil de la Santé Publique indique,

Au HCSP nous avons la conviction que les données & résultats sont dans le meilleur des cas, fausses, voire truquées. De ce fait, le décret sur l'interdiction de prescription de l'hydroxyChloroquine sera révoqué.

Des réponses à l'étude publiée dans The Lancet ...

Le blog vous a proposé un article « Des médicaments anti-paludiques liés à un risque de décès et à des problèmes cardiaques chez les patients atteints de COVID-19 », source article de Chris Dall paru le 22 mai 2020 dans CIDRAP News.

Il s’agissait d’un article à propos de l’étude parue dans The Lancet à propos d’une étude rétrospective et observationnelle sur l'hydroxychloroquine ou la chloroquine, seule ou associée avec un antibiotique macrolide.

Pour compléter la compréhension du sujet, voici une interview de Madame Violaine Guérin, à propos de l'étude Lancet présentée sur CNEWS du 23 mai 2020:

Voici aussi le communiqué du 23 mai 2020 du Collectif Laissons les médecins prescrire rapporte des précisions suivantes dans « Lancet : publication Mehra et al. sur l’hydroxychloroquine chercher l’erreur ! Les erreurs ! ». The Lancet, une revue prestigieuse, s'il en est ...

Etude sur 96032 dossiers médicaux émanant de 671 hôpitaux sur les 6 continents. 

Patients hospitalisés entre le 20/12/19 et le 14/04/20 – Publication le 21/05/20 – 4 auteur signataires Chapeau ! un record d’efficacité pour recueil data, traduction des différentes langues étrangères y compris asiatiques + analyse statistique + écriture article + reviewing + publication !

Au bas mot une publication à 50 millions d’euros. Qui l’a financée ?

Et on passe sur les liens d’intérêt déclarés par les auteurs avec l’industrie pharmaceutique (cf page 9).

1. DES PATIENTS HOSPITALISÉS, A UN ÉTAT GRAVE DE LA MALADIE
2. DES PATIENTS SUIVIS DANS DES PAYS N’AYANT PAS LES MÊMES ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES
3. DES CRITÈRES D’INCLUSION FLOUS ex : des coprescriptions d’antiviraux dans 40% des cas, sans information sur leur répartition dans les groupes analysés
4. DES IMPRÉCISIONS SUR LES TRAITEMENTS ANALYSES : on parle de macrolides. Impossible de savoir QUI A REÇU DE L’AZITHROMYCINE
5. DES PATIENTS AVEC DES COMORBIDITÉS n’en faisant pas une population représentative (ex : 1 patient sur 3 avec hypertension dans le groupe hydroxychloroquine + macrolide)
6. DES GROUPES NON COMPARABLES : ex groupe HCQ* + macrolide plus grave avec 20% de ventilation mécanique versus 7,7% des patients du groupe « dit témoin », idem sur paramètre SaO2 ˂ 94
7. Alors qu’il est écrit « No significant between-group differences were found among baseline characteristics or comorbidities. » « Foot note » du tableau 2 surprenante : « Age and BMI are continuous variables. » « The 95% CIs have not been adjusted for multiple testing and should not be used to infer definitive effects »
8. DES DOSES ET DURÉES DE TRAITEMENT NON PRÉCISÉES
9. DES RÉSULTATS EXPRIMÉS EN MOYENNE, ON AURAIT AIME AUSSI DES MÉDIANES ET DES RANGE
10. AUCUNE INFORMATION SUR LES «MISSING VALUES» «multiple imputation for missing values was not possible» «it was assumed that the characteristic was not present» – il est évident que les missing values doivent se compter à la pelle sur une analyse multicentrique multipays aux soins variés
11. AUCUNE ANALYSE DES GROUPES EN FONCTION DES TRAITEMENTS ASSOCIES NI DES RISQUES CARDIO
12. AUCUN SCANNER THORACIQUE A LA RECHERCHE DES ATTEINTES CARDIAQUES DU VIRUS QUI SONT FRÉQUENTES POUR UNE ANALYSE CORRECTE DE CE QUI EST APPELÉ ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE
13. PAS DE MESURE DES INTERVALLES QT NI DE RECHERCHE DE TORSADES DE POINTE !!!
14. UNE PRESCRIPTION VENDUE COMME PRÉCOCE (moins de 48h après l’hospitalisation) QUI OCCULTE LA DATE DES PREMIERS SYMPTÔMES ET VEUT FAIRE CROIRE A UNE PRESCRIPTION PRÉCOCE !

et la liste est encore longue… Mais diantre le Comité de lecture faisait-il la sieste ???

Assez d’une telle désinformation ! QUI a intérêt à faire croire que l’hydroxychloroquine est inefficace et dangereuse quand elle est bien prescrite ?

Mise à jour du 26 mai 2020. On lira ce communiqué du collectif COVID-19 Laissons les médecins prescrire du 26 mai 2020, Des conflits d’intérêt pour l’OMS ?

Il s’agit de la publication dans The Lancet d’une étude biaisée et sur base de données de patients avec surreprésentation de pathologies cardiaques, se permettant de conclure à la dangerosité de l’HCQ et à sa possible inefficacité. Merha MR et al.

A suivre ...

Des médicaments anti-paludiques liés à un risque de décès et à des problèmes cardiaques chez les patients atteints de COVID-19

« Des médicaments anti-paludiques liés à un risque de décès et à des problèmes cardiaques chez les patients atteints de COVID-19 », source article de Chris Dall paru le 22 mai 2020 dans CIDRAP News.

La plus grande étude à ce jour sur l'utilisation des médicaments antipaludiques hydroxychloroquine et chloroquine chez les patients COVID-19 a révélé que les médicaments n'avaient aucun avantage et étaient plutôt associés à un risque plus élevé de décès à l'hôpital et à de graves complications du rythme cardiaque.

L'étude observationnelle, publiée aujourd'hui dans The Lancet, a révélé qu'un régime médicamenteux d'hydroxychloroquine ou de chloroquine, seule ou avec un antibiotique macrolide, était associé à un risque de mortalité accru de 34% à 45% par rapport aux patients COVID qui n'ont pas reçu médicaments. Les patients qui ont reçu ces schémas thérapeutiques étaient deux à cinq fois plus susceptibles de souffrir d'arythmie ventriculaire pendant l'hospitalisation par rapport au groupe témoin.

Les implications des résultats sont limitées par le fait qu'elles proviennent d'une étude observationnelle et non d'un essai contrôlé randomisé, qui est la règle pour évaluer si un médicament est vraiment sûr et efficace contre une maladie. Pourtant, les auteurs de l'étude disent qu'ils présentent un autre cas contre l'utilisation continue de médicaments chez les patients COVID-19 en dehors d'un essai clinique.

Aucun bénéfice mais des inconvénients potentiels

Dans l'étude, des chercheurs américains et suisses ont analysé 96 032 patients hospitalisés pour le COVID-19 dans 671 hôpitaux sur six continents du 20 décembre 2019 au 14 avril 2020, qui ont tous été rétablis ou décédés le 21 avril. L'analyse a porté sur les patients ayant reçu l'un des quatre traitements dans les 48 heures suivant l'hospitalisation - hydroxychloroquine seule, hydroxychloroquine avec un antibiotique macrolide (azithromycine ou clarithromycine), chloroquine seule et chloroquine avec un macrolide - et les a comparés aux patients qui n'ont reçu aucun des ces médicaments.

Dans l'ensemble, 14 888 patients ont reçu l'un des traitements: 1 868 ont reçu de la chloroquine, 3 783 ont reçu de la chloroquine avec un macrolide, 3 016 ont reçu de l'hydroxychloroquine et 6 221 ont reçu de l'hydroxychloroquine avec un macrolide. Le groupe témoin était composé de 81 114 patients. La plupart des patients se trouvaient en Amérique du Nord.

Les principaux résultats d'intérêt étaient la mortalité à l'hôpital et la survenue de nouvelles arythmies ventriculaires. L'analyse a contrôlé divers facteurs de confusion, notamment les variables démographiques (âge, sexe, origine ethnique), l'indice de masse corporelle, les comorbidités, la gravité de la maladie à la présentation et l'utilisation d'autres médicaments.

Au total, 10 698 patients (11,1%) sont décédés. Par rapport au groupe témoin, dont 9,3% sont décédés, le traitement par l'hydroxychloroquine seule (18%, risque relatif [HR], 1,3; intervalle de confiance à 95% [IC], 1,2 à 1,5), l'hydroxychloroquine avec un macrolide (23,8%; HR , 1,4; IC à 95%, 1,4 à 1,5), la chloroquine seule (16,4%; HR, 1,4; IC à 95%, 1,2 à 1,5) et la chloroquine avec un macrolide (22,2%; HR, 1,4; IC à 95%, 1,3 à 1,5) étaient indépendamment associés à un risque accru de décès à l'hôpital.

L'incidence des complications du rythme cardiaque variait de 0,3% dans le groupe témoin à 8,1% dans les groupes traités. Après ajustement pour les facteurs de confusion, l'analyse a révélé que, par rapport au groupe témoin, l'hydroxychloroquine seule (6,1%; HR 2,4; IC à 95%, 1,9 à 2,9), l'hydroxychloroquine avec un macrolide (8,1%; HR, 5,1; IC à 95% , 4,1 à 6,0), la chloroquine seule (4,3%; HR, 3,6; IC 95%, 2,8 à 4,6) et la chloroquine avec un macrolide (6,5%; HR, 4,0; IC 95%, 3,3 à 4,8) étaient toutes associées indépendamment avec un risque accru de nouvelle arythmie ventriculaire pendant l'hospitalisation. Les chercheurs n'ont pas cherché à savoir si la mortalité hospitalière était liée au risque cardiovasculaire des patients.

Les résultats d'une analyse de score de propension - qui équilibre les groupes d'étude pour les rendre comparables en tenant compte de la probabilité que les patients atteints d'une maladie plus grave soient traités avec les médicaments - étaient cohérents avec l'analyse principale.

« Notre analyse internationale à grande échelle dans le monde réel soutient l'absence d'un avantage clinique de la chloroquine et de l'hydroxychloroquine et met en évidence des dommages potentiels chez les patients hospitalisés avec COVID-19 », ont écrit les auteurs. « Ces résultats suggèrent que ces schémas thérapeutiques ne devraient pas être utilisés en dehors des essais cliniques et une confirmation urgente des essais cliniques randomisés est nécessaire. »

Les auteurs ont toutefois pris soin de noter que les résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la conception d el’étude basée sur des observations, qui ne peut pas pleinement tenir compte des facteurs de confusion non mesurés, et qu'une relation de cause à effet entre le traitement avec les médicaments et la survie ne doit pas être être déduite.

Les résultats soulignent le besoin de données d'essais cliniques

L'analyse est la dernière de plusieurs études observationnelles suggérant que l'hydroxychloroquine et la chloroquine ont peu d'avantages pour les patients COVID-19 et peuvent causer des dommages. Les médicaments ont été largement utilisés depuis que la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) a délivré une autorisation d'utilisation d'urgence à la fin de mars, à la suite des résultats d'une petite étude française qui a indiqué l'hydroxychloroquine associée à un la zithromycine a considérablement réduit la charge virale chez une poignée de patients.

Les études observationnelles précédentes, menées dans une variété de populations de patients, ont montré que l'hydroxychloroquine ou la chloroquine, avec ou sans azithromycine, n'ont pas réduit le nombre de décès ou de conséquences graves, le besoin de ventilation mécanique ou les admissions aux soins intensifs par rapport aux patients qui ne l'ont pas reçu les médicaments. D'autres ont lié l'utilisation des médicaments chez les patients COVID-19 avec un intervalle QT prolongé, ce qui peut provoquer un rythme cardiaque irrégulier et augmenter le risque d'arrêt cardiaque soudain. L'allongement de l'intervalle QT est un effet secondaire connu de l'hydroxychloroquine.

Les inquiétudes concernant les problèmes de rythme cardiaque chez certains patients COVID-19 traités à l'hydroxychloroquine ou à la chloroquine ont incité la FDA à émettre un avertissement de sécurité le 24 avril. Le National Institutes of Health et des organisations professionnelles médicales ont également déconseillé l'utilisation de ces médicaments chez les patients COVID-19 à l'extérieur d'essais cliniques.

Mais dans la plupart des essais observationnels, les patients recevant de l'hydroxychloroquine ou de la chloroquine ont été plus malades. Walid Gellad, directeur du Center for Pharmaceutical Policy and Prescribing de l'Université de Pittsburgh, a dit que c'est la raison pour laquelle les résultats de la présente étude doivent être pris avec prudence, et c’est pourquoi des résultats d'essais randomisés sont désespérément nécessaires « pour nous rapprocher de la vérité. »

« Toutes les études observationnelles comparant ceux qui utilisent l'hydroxychloroquine à ceux qui ne souffrent pas de confusion par indication - les patients atteints d'hydroxychloroquine sont plus malades », a déclaré Gellad, qui n'a pas participé à l'étude. « On peut essayer de faire un ajustement statistique pour faire face à cette confusion, mais ce n'est souvent pas suffisant, et je suppose que c'est le cas pour cette étude. »

Plusieurs essais cliniques sont en cours. Parmi eux, un essai évaluant si l'utilisation prophylactique de l'hydroxychloroquine peut aider à prévenir le COVID-19. Ce problème a été souligné cette semaine lorsque le président Trump a annoncé qu'il prenait le médicament à titre préventif.

Mise à jour du 24 mai 2020. 
Interview de Madame Violaine Guérin, à propos de l'étude Lancet présentée ci-dessus sur CNEWS du 23 mai 2020:

On lira aussi le communiqué du 23 mai 2020 du Collectif Laissons les médecins prescrire rapporte des précisions suivantes dans « Lancet : publication Mehra et al. sur l’hydroxychloroquine chercher l’erreur ! Les erreurs ! »