« Juger
les médicaments équitablement ».
Quelle
que soit l'efficacité de l'hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19, la couverture médiatique a toujours été biaisée.
Source Connor
Harris dans CJ.
Les
commentaires du président Trump sur l'hydroxychloroquine (HCQ), un
antipaludéen également utilisé pour traiter les maladies
rhumatismales et un traitement possible pour le Covid-19, ont versé
du kérosène dans un débat scientifique déjà acharné sur son
efficacité. Le 21 mars, Trump a
tweeté: « Hydroxychloroquine & Azithromycine, pris
ensemble, ont une réelle chance d'être l'un des plus grands
changeurs du jeu de l'histoire de la médecine. » Trump a
ravivé la controverse il y a quelques semaines lorsqu'il a affirmé
qu'il avait pris de l'HCQ à titre prophylactique après avoir été
exposé à une personne atteinte de la maladie.
Les
déclarations de Trump ont provoqué des accusations selon lesquelles
il trafiquait de faux espoirs, mais les preuves méritent d'être
prises en considération. Le tweet de Trump du 21 mars a souligné
une étude d'un laboratoire de maladies infectieuses dans un hôpital
universitaire de Marseille. Le chef du laboratoire, Didier
Raoult, préconise une combinaison de HCQ et de l’antibiotique
azithromycine pour le Covid-19. D'autres preuves pour l'HCQ en mars
provenaient de plusieurs médecins et patients qui ont affirmé que
le médicament avait fonctionné pour eux.
La
plupart des chercheurs étaient sceptiques quant aux deux types de
preuves, pour une bonne raison. La première étude de Raoult a été
largement
critiquée pour une collecte irrégulière de données et la
petite taille de l'échantillon. Ses suivis ne comprenaient pas de
groupe témoin, ce qui rend les résultats difficiles à interpréter:
Raoult dit qu'il est si certain que son traitement fonctionne que
donner aux patients un placebo serait contraire à l'éthique. En
attendant, la plupart des chercheurs ne tiennent pas compte des
témoignages de médecins et de patients, car même des traitements
sans valeur peuvent sembler aider une maladie qui disparaît
généralement d'elle-même.
Mais
plus de preuves existent en faveur des médicaments que les anecdotes
et les affirmations d’un professeur français. Premièrement, l'HCQ
et la chloroquine, un médicament similaire, largement utilisé en
Chine pour traiter le Covid-19, sont légèrement alcalins et
pourraient inhiber un stade de réplication virale qui implique
l'acidification des composants des cellules hôtes. L'HCQ est aussi
un «ionophore» qui augmente les concentrations intra-cellulaires
d'ions zinc, ce qui peut également inhiber la réplication virale.
(Vladimir Zelenko, médecin dans une communauté juive hassidique du
nord de l'État de New York et défenseur éminent du traitement de
Raoult, prescrit
des suppléments de zinc aux côtés de l'HCQ et de l'azithromycine.)
Certaines études sur les cellules in vitro (c'est-à-dire
dans les boîtes de Petri) suggèrent également l'efficacité de
l'HCQ ou de la chloroquine. En 2004, une étude
a révélé que la chloroquine protégeait in vitro les
cellules de l'infection par le SRAS coronavirus, qui est similaire au
SARS-CoV-2, le virus qui cause le Covid-19. Une étude réalisée en
Chine en mars dernier a également révélé que l'HCQ agit
in vitro contre le SRAS-CoV-2.
Ces
résultats ne sont pas probants, car les médicaments qui
fonctionnent en théorie et in vitro échouent souvent dans la
pratique. Mais plusieurs autres éléments de preuve suggèrent que
l'HCQ peut aider à traiter le Covid-19. Raoult, par exemple,
souligne
que le taux de mortalité à Marseille, où son protocole est
largement utilisé, sont nettement inférieurs à ceux ailleurs en
France. Ce résultat pourrait être dû à d’autres facteurs, comme
le climat méditerranéen ensoleillé de Marseille (une carence en
vitamine D aggrave
probablement Covid-19), mais c’est toujours un point fort en sa
faveur. Plusieurs essais
cliniques, mais pas tous, ont montré des résultats positifs, comme
deux petits essais randomisés en Chine et des études
«rétrospectives», qui analysent des collections de dossiers
médicaux pour discerner l'efficacité des traitements, en Chine,
en Espagne
et en Corée
du Sud.
L'HCQ
semble être prometteur dans le traitement du Covid-19 à ses débuts.
En février, les médecins d'un hôpital de Wuhan ont
noté qu'aucun des 80 patients sous HCQ pour traiter le lupus
n'avait contracté le Covid-19, et, inversement, aucun des 178
patients diagnostiqués avec une pneumonie Covid-19 n'avait pris
d'HCQ, une coïncidence possible, étant donné le petit nombre de
patients impliqués, mais toujours suggestif. En Italie, les taux
d'infection des patients atteints de maladies rhumatismales, dont
beaucoup prennent de l'hydroxychloroquine, semblent être une
fraction
du taux global. L'Indian Council of Medical Research a mené des
essais
d'HCQ à titre préventif pour les employés de l'hôpital et les
policiers, et a
trouvé des résultats positifs pour des doses suffisamment
élevées. Dans un hôpital en Corée du Sud, des centaines de
patients et de personnel ont été traités prophylactiquement avec
l'HCQ après avoir été exposés
à un employé hospitalier infecté; 14 jours après l'exposition,
aucun des 211 patients et membres du personnel exposés n'avait
d'infection active.
Certaines
preuves de l'efficacité de l'HCQ proviennent d'un utilisateur de
Twitter qui écrit sous le pseudonyme de «Covid19Crusher» et qui a
rassemblé des données sur les cas et les décès de Covid-19 pour
de nombreux pays. Il note
que plusieurs pays qui ont adopté un protocole incluant un
traitement précoce par l'HCQ, tel que le Maroc, la Turquie et la
Russie, ont vu des taux de guérison accélérés peu de temps après.
Quelque chose de similaire semble s'être produit en Italie, où des
médecins ont signalé
une baisse rapide du taux d'hospitalisation dans les régions qui ont
adopté un traitement précoce de l'HCQ. «Covid19Crusher» note que
le Costa Rica, qui utilise depuis longtemps un protocole comprenant
l'administration précoce de l'HCQ, a un ordre de grandeur de moins
de cas que ses voisins d'Amérique centrale.
Une
grande partie de ces preuves positives est circonstancielle, repose
sur de petits ensembles de données ou contredit d'autres études.
Par exemple, certaines études n'ont pas réussi à trouver des
effets prophylactiques de l'HCQ. Une étude
récente en Corée du Sud, par exemple, n'a trouvé aucune preuve que
de faibles doses d'HCQ prises pour des troubles auto-immunes
fonctionnaient comme prophylaxie. Une récente étude
contrôlée randomisée, menée par l'Université du Minnesota et
publiée dans le New England Journal of Medicine, a révélé
que la prophylaxie de l'HCQ ne réduisait pas les taux d'infection
chez les travailleurs médicaux américains exposés à des patients
infectieux atteints de Covid-19. (L'étude du Minnesota a
diagnostiqué le Covid-19 chez la plupart des sujets avec des listes
de vérification des symptômes inexactes plutôt que des tests du
virus appropriés, mais il était par ailleurs bien conçu.)
Pourtant,
certaines preuves de l'efficacité de l'HCQ existent, et ont été
presque entièrement ignorées par la plupart des médias. Les
rapports sur l'annonce par Trump qu'il prenait de l'HCQ à titre
prophylactique, par exemple, comportaient généralement le mot « non
prouvé » ou même qu'il n'y avait « aucune preuve »
que le médicament était efficace. Un article
de la BBC, par exemple, était titré: «Trump dit qu'il prend de
l'hydroxychloroquine, un médicament non prouvé», et a en outre
averti: «Il n'y a aucune preuve que l'hydroxychloroquine puisse
combattre le coronavirus, et les services réglementaires préviennent
que le médicament peut causer des problèmes cardiaques.»
Vanity Fair a également averti:
« Il n'y a aucune preuve montrant que le médicament est une
mesure préventive efficace contre le coronavirus, et il peut y avoir
des effets secondaires dangereux. » Presque les seuls
journalistes à présenter des preuves en faveur de l'HCQ ont été
explicitement conservateurs, comme Laura
Ingraham, présentatrice de Fox News.
Des
études affirmant que l'hydroxychloroquine est inutile ou même
nocive, en revanche, ont retenu l'attention des médias, malgré des
défauts souvent graves. L'exemple le plus clair est un récent
article
très médiatisé publié dans la revue The Lancet de dossiers
médicaux qui a conclu que l'administration d'hydroxychloroquine
augmentait le risque de décès chez des patients hospitalisés pour
Covid-19 de 33%. L'étude a obtenu des écrits non critiques dans le
New
York Times, le Washington
Post et CNN.
Le Times et le Post ont tous deux utilisé l'étude pour émettre des
critiques implicites à l'égard de l'utilisation prophylactique de
l'HCQ par Trump, un non séquentiel en tout cas: les médicaments
antiviraux fonctionnent mieux le plus tôt de leur administration, et
une constatation d'aucun avantage chez les patients qui ont déjà
été hospitalisés a peu d'incidence sur l'utilisation
prophylactique.
De
plus, la méthodologie de l’étude parue dans le Lancet
comportait plusieurs défauts
graves que des scientifiques ont rapidement décelés. Par
exemple, dans la plupart des pays (y compris, pour la plupart, aux
États-Unis), l'HCQ n'est toujours administré qu'aux patients les
plus défavorisés (les patients de l'étude qui ont
reçu de l'HCQ étaient presque trois fois plus susceptibles
d'être sous respirateurs). Sans contrôles statistiques minutieux de
la gravité de la maladie, ce «biais d'indication» inclinera
toute comparaison des résultats des patients contre HCQ. Les
contrôles de l'étude, cependant, étaient insuffisants: une mesure
approximative de la septicémie d'organe dont l'utilité pour prédire
la gravité de Covid-19 est douteuse,
et une mesure dichotomique de la saturation en oxygène du sang qui a
regroupé les patients souffrant de graves pénuries d'oxygène ainsi
que les patients n'ayant que des cas bénins. (Il s'est avéré
depuis que l'ensemble des données elles-mêmes, prétendument
assemblé à partir de dossiers dans 1 200 hôpitaux à une vitesse
sans précédent par une entreprise secrète appelée Surgisphere,
est gravement
défectueux et peut-être frauduleux; la plupart des auteurs de
l'étude ont maintenant demandé que l'étude soit rétractée.)
Des
défauts similaires peuvent être trouvés dans d'autres études qui
ont reçu une large couverture non critique. Par exemple, une étude
rétrospective largement publiée sur des patients à New York,
publiée dans le New England Journal of Medicine, a révélé
que l'HCQ n'a pas aidé les patients à éviter un «critère
d'évaluation composite» de décès ou avoir recours à un
ventilateur. Mais lorsque ces deux résultats sont désagrégés,
les propres données de l'étude suggèrent que l'HCQ améliore
considérablement les chances de survie des patients.
Bien
qu'il ne soit pas totalement inoffensif, l'HCQ est un médicament
relativement sûr lorsqu'il est pris avec les précautions
appropriées. La propre fiche
d'information du CDC sur le médicament l'appelle «relativement
bien toléré» et note que les effets secondaires les plus
courants sont mineurs et gérables: « douleurs à l'estomac,
nausées, vomissements et maux de tête ... [qui] peuvent souvent
être atténués en prenant de l'hydroxychloroquine en mangeant. »
Des doses plus élevées peuvent affecter la vue, mais seulement
après plusieurs années d'utilisation. L'Organisation mondiale de la
santé répertorie également la chloroquine et l'HCQ comme
traitements des maladies rhumatismales sur la liste modèle des
médicaments essentiels, qui comprend des médicaments que l'OMS
considère «efficaces, sûrs et rentables».
L'HCQ
peut provoquer une distorsion du rythme cardiaque parfois dangereuse
appelée allongement de l'intervalle
QT, exacerbé par son utilisation en association avec
l'azithromycine, qui prolonge également l'intervalle QT. (Une grande
étude rétrospective de près de 2
millions de patients Covid-19 a révélé que l'association
HCQ/azithromycine augmentait le risque cardiovasculaire, mais pas
l'HCQ seul, et l'étude de prophylaxie du Minnesota n'a signalé que
des effets secondaires mineurs de HCQ seul.) Mais ce risque est
maniable. Les facteurs de risque de prolongation dangereuse de
l'intervalle QT sont
bien compris: le rythme cardiaque peut être surveillé
facilement avec un ECG domestique bon marché, et d'autres
antibiotiques tels que la doxycycline
peuvent remplacer l'azithromycine sans poser de risques. Des millions
d'Américains prennent déjà de l'HCQ à la maison sans incident
pour traiter des troubles auto-immunes ou pour d'autres raisons.
La
couverture médiatique de l'HCQ, cependant, a constamment exagéré
le danger d'effets secondaires rares. Un article publié dans le
Washington Post par un professeur de journalisme scientifique
a
mis en garde contre la prise d'HCQ sans les bénéfices de Trump
qui a « un médecin interne et une surveillance 24 heures
sur 24 pour vérifier les effets secondaires - tels que la cécité,
l'insuffisance rénale, les pensées suicidaires et une attaque
cardiaque. » La cécité n'est un danger que pour les
patients qui prennent de l'HCQ depuis plusieurs années, et bien que
l'insuffisance rénale soit un effet
secondaire de la chloroquine, un médicament apparenté mais plus
toxique, l'HCQ semble inoffensif pour les reins
et protège même contre les lésions rénales chez les patients
atteints de maladies rhumatismales. La suspension d'une étude
brésilienne sur la chloroquine après que plusieurs patients aient
développé des arythmies cardiaques fatales a
également été largement rapportée, généralement sans
mentionner que la chloroquine est significativement plus toxique que
l'HCQ et que les doses utilisées dans l'étude, bien que comparables
avec certains des premiers protocoles chinois, ont de loin dépassé
tout ce qui a été utilisé en Occident. (Un autre volet de l'étude
testant une dose plus faible de chloroquine s'est déroulé sans
incident, mais sans trouver aucun avantage.)
De
nombreux articles sur l'HCQ font référence à un homme de l'Arizona
qui serait
décédé après avoir écouté Trump et s'être auto-médicamenté
avec une dose mortelle de nettoyant pour aquarium, qui contient de la
chloroquine. La pertinence de cette histoire pour les risques de
prendre de l'HCQ sous surveillance médicale a toujours été
discutable, mais elle
l'est surtout maintenant qu'il semble que l'homme ait été
assassiné par sa femme, qui a inventé l'histoire du nettoyeur de
l'aquarium comme un alibi.
Bien
que l'efficacité de l'HCQ dans le traitement du Covid-19 reste
incertaine, les preuves disponibles suggèrent que le médicament
pourrait avoir certains bénéfices et, en tout cas, présente un
risque négligeable pour la plupart. Bien sûr, d'autres
études sur l'HCQ et d'autres traitements devraient se
poursuivre.
Ce
qui n'est pas justifié, cependant, c'est la présentation de l'HCQ
comme étant mortelle. L'exagération des dangers d'e l'HCQ a
probablement réduit la volonté des patients de s'inscrire à des
essais contrôlés randomisés, la seule façon définitive de
déterminer si l'HCQ fonctionnera. Même si l'HCQ s'avère efficace
en tant que traitement, de nombreux patients effrayés par les médias
peuvent le refuser, ce qui coûte des vies qui auraient pu être
sauvées. Le scepticisme motivé par des raisons politiques et le
refus de faire preuve de diligence raisonnable sur les études qui
soutiennent les idées préconçues sont susceptibles d'avoir des
coûts fatals. On espère que lors de la prochaine urgence, les
médias mettront de côté leur hostilité à l'égard d'un
politicien et rendront honnêtement compte des informations
scientifiques ayant de vastes conséquences pour la santé publique.
Mise à jour du 16 juin 2020. Selon CIDRAP News, La FDA révoque l'utilisation d'urgence de l'hydroxychloroquine et de la chloroquine. Attention, cela ne concerne que l'hôpital ...
Mise à jour du 16 juin 2020. Selon CIDRAP News, La FDA révoque l'utilisation d'urgence de l'hydroxychloroquine et de la chloroquine. Attention, cela ne concerne que l'hôpital ...
