Juger les médicaments équitablement. Quelle que soit l'efficacité de l'hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19, la couverture médiatique a toujours été biaisée

« Juger les médicaments équitablement ».

Quelle que soit l'efficacité de l'hydroxychloroquine dans le traitement du Covid-19, la couverture médiatique a toujours été biaisée. Source Connor Harris dans CJ.

Les commentaires du président Trump sur l'hydroxychloroquine (HCQ), un antipaludéen également utilisé pour traiter les maladies rhumatismales et un traitement possible pour le Covid-19, ont versé du kérosène dans un débat scientifique déjà acharné sur son efficacité. Le 21 mars, Trump a tweeté: « Hydroxychloroquine & Azithromycine, pris ensemble, ont une réelle chance d'être l'un des plus grands changeurs du jeu de l'histoire de la médecine. » Trump a ravivé la controverse il y a quelques semaines lorsqu'il a affirmé qu'il avait pris de l'HCQ à titre prophylactique après avoir été exposé à une personne atteinte de la maladie.

Les déclarations de Trump ont provoqué des accusations selon lesquelles il trafiquait de faux espoirs, mais les preuves méritent d'être prises en considération. Le tweet de Trump du 21 mars a souligné une étude d'un laboratoire de maladies infectieuses dans un hôpital universitaire de Marseille. Le chef du laboratoire, Didier Raoult, préconise une combinaison de HCQ et de l’antibiotique azithromycine pour le Covid-19. D'autres preuves pour l'HCQ en mars provenaient de plusieurs médecins et patients qui ont affirmé que le médicament avait fonctionné pour eux.

La plupart des chercheurs étaient sceptiques quant aux deux types de preuves, pour une bonne raison. La première étude de Raoult a été largement critiquée pour une collecte irrégulière de données et la petite taille de l'échantillon. Ses suivis ne comprenaient pas de groupe témoin, ce qui rend les résultats difficiles à interpréter: Raoult dit qu'il est si certain que son traitement fonctionne que donner aux patients un placebo serait contraire à l'éthique. En attendant, la plupart des chercheurs ne tiennent pas compte des témoignages de médecins et de patients, car même des traitements sans valeur peuvent sembler aider une maladie qui disparaît généralement d'elle-même.

Mais plus de preuves existent en faveur des médicaments que les anecdotes et les affirmations d’un professeur français. Premièrement, l'HCQ et la chloroquine, un médicament similaire, largement utilisé en Chine pour traiter le Covid-19, sont légèrement alcalins et pourraient inhiber un stade de réplication virale qui implique l'acidification des composants des cellules hôtes. L'HCQ est aussi un «ionophore» qui augmente les concentrations intra-cellulaires d'ions zinc, ce qui peut également inhiber la réplication virale. (Vladimir Zelenko, médecin dans une communauté juive hassidique du nord de l'État de New York et défenseur éminent du traitement de Raoult, prescrit des suppléments de zinc aux côtés de l'HCQ et de l'azithromycine.) Certaines études sur les cellules in vitro (c'est-à-dire dans les boîtes de Petri) suggèrent également l'efficacité de l'HCQ ou de la chloroquine. En 2004, une étude a révélé que la chloroquine protégeait in vitro les cellules de l'infection par le SRAS coronavirus, qui est similaire au SARS-CoV-2, le virus qui cause le Covid-19. Une étude réalisée en Chine en mars dernier a également révélé que l'HCQ agit in vitro contre le SRAS-CoV-2.

Ces résultats ne sont pas probants, car les médicaments qui fonctionnent en théorie et in vitro échouent souvent dans la pratique. Mais plusieurs autres éléments de preuve suggèrent que l'HCQ peut aider à traiter le Covid-19. Raoult, par exemple, souligne que le taux de mortalité à Marseille, où son protocole est largement utilisé, sont nettement inférieurs à ceux ailleurs en France. Ce résultat pourrait être dû à d’autres facteurs, comme le climat méditerranéen ensoleillé de Marseille (une carence en vitamine D aggrave probablement Covid-19), mais c’est toujours un point fort en sa faveur. Plusieurs essais cliniques, mais pas tous, ont montré des résultats positifs, comme deux petits essais randomisés en Chine et des études «rétrospectives», qui analysent des collections de dossiers médicaux pour discerner l'efficacité des traitements, en Chine, en Espagne et en Corée du Sud.

L'HCQ semble être prometteur dans le traitement du Covid-19 à ses débuts. En février, les médecins d'un hôpital de Wuhan ont noté qu'aucun des 80 patients sous HCQ pour traiter le lupus n'avait contracté le Covid-19, et, inversement, aucun des 178 patients diagnostiqués avec une pneumonie Covid-19 n'avait pris d'HCQ, une coïncidence possible, étant donné le petit nombre de patients impliqués, mais toujours suggestif. En Italie, les taux d'infection des patients atteints de maladies rhumatismales, dont beaucoup prennent de l'hydroxychloroquine, semblent être une fraction du taux global. L'Indian Council of Medical Research a mené des essais d'HCQ à titre préventif pour les employés de l'hôpital et les policiers, et a trouvé des résultats positifs pour des doses suffisamment élevées. Dans un hôpital en Corée du Sud, des centaines de patients et de personnel ont été traités prophylactiquement avec l'HCQ après avoir été exposés à un employé hospitalier infecté; 14 jours après l'exposition, aucun des 211 patients et membres du personnel exposés n'avait d'infection active.

Certaines preuves de l'efficacité de l'HCQ proviennent d'un utilisateur de Twitter qui écrit sous le pseudonyme de «Covid19Crusher» et qui a rassemblé des données sur les cas et les décès de Covid-19 pour de nombreux pays. Il note que plusieurs pays qui ont adopté un protocole incluant un traitement précoce par l'HCQ, tel que le Maroc, la Turquie et la Russie, ont vu des taux de guérison accélérés peu de temps après. Quelque chose de similaire semble s'être produit en Italie, où des médecins ont signalé une baisse rapide du taux d'hospitalisation dans les régions qui ont adopté un traitement précoce de l'HCQ. «Covid19Crusher» note que le Costa Rica, qui utilise depuis longtemps un protocole comprenant l'administration précoce de l'HCQ, a un ordre de grandeur de moins de cas que ses voisins d'Amérique centrale.

Une grande partie de ces preuves positives est circonstancielle, repose sur de petits ensembles de données ou contredit d'autres études. Par exemple, certaines études n'ont pas réussi à trouver des effets prophylactiques de l'HCQ. Une étude récente en Corée du Sud, par exemple, n'a trouvé aucune preuve que de faibles doses d'HCQ prises pour des troubles auto-immunes fonctionnaient comme prophylaxie. Une récente étude contrôlée randomisée, menée par l'Université du Minnesota et publiée dans le New England Journal of Medicine, a révélé que la prophylaxie de l'HCQ ne réduisait pas les taux d'infection chez les travailleurs médicaux américains exposés à des patients infectieux atteints de Covid-19. (L'étude du Minnesota a diagnostiqué le Covid-19 chez la plupart des sujets avec des listes de vérification des symptômes inexactes plutôt que des tests du virus appropriés, mais il était par ailleurs bien conçu.)

Pourtant, certaines preuves de l'efficacité de l'HCQ existent, et ont été presque entièrement ignorées par la plupart des médias. Les rapports sur l'annonce par Trump qu'il prenait de l'HCQ à titre prophylactique, par exemple, comportaient généralement le mot « non prouvé » ou même qu'il n'y avait « aucune preuve » que le médicament était efficace. Un article de la BBC, par exemple, était titré: «Trump dit qu'il prend de l'hydroxychloroquine, un médicament non prouvé», et a en outre averti: «Il n'y a aucune preuve que l'hydroxychloroquine puisse combattre le coronavirus, et les services réglementaires préviennent que le médicament peut causer des problèmes cardiaques.» Vanity Fair a également averti: « Il n'y a aucune preuve montrant que le médicament est une mesure préventive efficace contre le coronavirus, et il peut y avoir des effets secondaires dangereux. » Presque les seuls journalistes à présenter des preuves en faveur de l'HCQ ont été explicitement conservateurs, comme Laura Ingraham, présentatrice de Fox News.

Des études affirmant que l'hydroxychloroquine est inutile ou même nocive, en revanche, ont retenu l'attention des médias, malgré des défauts souvent graves. L'exemple le plus clair est un récent article très médiatisé publié dans la revue The Lancet de dossiers médicaux qui a conclu que l'administration d'hydroxychloroquine augmentait le risque de décès chez des patients hospitalisés pour Covid-19 de 33%. L'étude a obtenu des écrits non critiques dans le New York Times, le Washington Post et CNN. Le Times et le Post ont tous deux utilisé l'étude pour émettre des critiques implicites à l'égard de l'utilisation prophylactique de l'HCQ par Trump, un non séquentiel en tout cas: les médicaments antiviraux fonctionnent mieux le plus tôt de leur administration, et une constatation d'aucun avantage chez les patients qui ont déjà été hospitalisés a peu d'incidence sur l'utilisation prophylactique.

De plus, la méthodologie de l’étude parue dans le Lancet comportait plusieurs défauts graves que des scientifiques ont rapidement décelés. Par exemple, dans la plupart des pays (y compris, pour la plupart, aux États-Unis), l'HCQ n'est toujours administré qu'aux patients les plus défavorisés (les patients de l'étude qui ont reçu de l'HCQ étaient presque trois fois plus susceptibles d'être sous respirateurs). Sans contrôles statistiques minutieux de la gravité de la maladie, ce «biais d'indication» inclinera toute comparaison des résultats des patients contre HCQ. Les contrôles de l'étude, cependant, étaient insuffisants: une mesure approximative de la septicémie d'organe dont l'utilité pour prédire la gravité de Covid-19 est douteuse, et une mesure dichotomique de la saturation en oxygène du sang qui a regroupé les patients souffrant de graves pénuries d'oxygène ainsi que les patients n'ayant que des cas bénins. (Il s'est avéré depuis que l'ensemble des données elles-mêmes, prétendument assemblé à partir de dossiers dans 1 200 hôpitaux à une vitesse sans précédent par une entreprise secrète appelée Surgisphere, est gravement défectueux et peut-être frauduleux; la plupart des auteurs de l'étude ont maintenant demandé que l'étude soit rétractée.)

Des défauts similaires peuvent être trouvés dans d'autres études qui ont reçu une large couverture non critique. Par exemple, une étude rétrospective largement publiée sur des patients à New York, publiée dans le New England Journal of Medicine, a révélé que l'HCQ n'a pas aidé les patients à éviter un «critère d'évaluation composite» de décès ou avoir recours à un ventilateur. Mais lorsque ces deux résultats sont désagrégés, les propres données de l'étude suggèrent que l'HCQ améliore considérablement les chances de survie des patients.

Bien qu'il ne soit pas totalement inoffensif, l'HCQ est un médicament relativement sûr lorsqu'il est pris avec les précautions appropriées. La propre fiche d'information du CDC sur le médicament l'appelle «relativement bien toléré» et note que les effets secondaires les plus courants sont mineurs et gérables: « douleurs à l'estomac, nausées, vomissements et maux de tête ... [qui] peuvent souvent être atténués en prenant de l'hydroxychloroquine en mangeant. » Des doses plus élevées peuvent affecter la vue, mais seulement après plusieurs années d'utilisation. L'Organisation mondiale de la santé répertorie également la chloroquine et l'HCQ comme traitements des maladies rhumatismales sur la liste modèle des médicaments essentiels, qui comprend des médicaments que l'OMS considère «efficaces, sûrs et rentables».

L'HCQ peut provoquer une distorsion du rythme cardiaque parfois dangereuse appelée allongement de l'intervalle QT, exacerbé par son utilisation en association avec l'azithromycine, qui prolonge également l'intervalle QT. (Une grande étude rétrospective de près de 2 millions de patients Covid-19 a révélé que l'association HCQ/azithromycine augmentait le risque cardiovasculaire, mais pas l'HCQ seul, et l'étude de prophylaxie du Minnesota n'a signalé que des effets secondaires mineurs de HCQ seul.) Mais ce risque est maniable. Les facteurs de risque de prolongation dangereuse de l'intervalle QT sont bien compris: le rythme cardiaque peut être surveillé facilement avec un ECG domestique bon marché, et d'autres antibiotiques tels que la doxycycline peuvent remplacer l'azithromycine sans poser de risques. Des millions d'Américains prennent déjà de l'HCQ à la maison sans incident pour traiter des troubles auto-immunes ou pour d'autres raisons.

La couverture médiatique de l'HCQ, cependant, a constamment exagéré le danger d'effets secondaires rares. Un article publié dans le Washington Post par un professeur de journalisme scientifique a mis en garde contre la prise d'HCQ sans les bénéfices de Trump qui a « un médecin interne et une surveillance 24 heures sur 24 pour vérifier les effets secondaires - tels que la cécité, l'insuffisance rénale, les pensées suicidaires et une attaque cardiaque. » La cécité n'est un danger que pour les patients qui prennent de l'HCQ depuis plusieurs années, et bien que l'insuffisance rénale soit un effet secondaire de la chloroquine, un médicament apparenté mais plus toxique, l'HCQ semble inoffensif pour les reins et protège même contre les lésions rénales chez les patients atteints de maladies rhumatismales. La suspension d'une étude brésilienne sur la chloroquine après que plusieurs patients aient développé des arythmies cardiaques fatales a également été largement rapportée, généralement sans mentionner que la chloroquine est significativement plus toxique que l'HCQ et que les doses utilisées dans l'étude, bien que comparables avec certains des premiers protocoles chinois, ont de loin dépassé tout ce qui a été utilisé en Occident. (Un autre volet de l'étude testant une dose plus faible de chloroquine s'est déroulé sans incident, mais sans trouver aucun avantage.)

De nombreux articles sur l'HCQ font référence à un homme de l'Arizona qui serait décédé après avoir écouté Trump et s'être auto-médicamenté avec une dose mortelle de nettoyant pour aquarium, qui contient de la chloroquine. La pertinence de cette histoire pour les risques de prendre de l'HCQ sous surveillance médicale a toujours été discutable, mais elle l'est surtout maintenant qu'il semble que l'homme ait été assassiné par sa femme, qui a inventé l'histoire du nettoyeur de l'aquarium comme un alibi.

Bien que l'efficacité de l'HCQ dans le traitement du Covid-19 reste incertaine, les preuves disponibles suggèrent que le médicament pourrait avoir certains bénéfices et, en tout cas, présente un risque négligeable pour la plupart. Bien sûr, d'autres études sur l'HCQ et d'autres traitements devraient se poursuivre.

Ce qui n'est pas justifié, cependant, c'est la présentation de l'HCQ comme étant mortelle. L'exagération des dangers d'e l'HCQ a probablement réduit la volonté des patients de s'inscrire à des essais contrôlés randomisés, la seule façon définitive de déterminer si l'HCQ fonctionnera. Même si l'HCQ s'avère efficace en tant que traitement, de nombreux patients effrayés par les médias peuvent le refuser, ce qui coûte des vies qui auraient pu être sauvées. Le scepticisme motivé par des raisons politiques et le refus de faire preuve de diligence raisonnable sur les études qui soutiennent les idées préconçues sont susceptibles d'avoir des coûts fatals. On espère que lors de la prochaine urgence, les médias mettront de côté leur hostilité à l'égard d'un politicien et rendront honnêtement compte des informations scientifiques ayant de vastes conséquences pour la santé publique.

Mise à jour du 16 juin 2020. Selon CIDRAP News, La FDA révoque l'utilisation d'urgence de l'hydroxychloroquine et de la chloroquine. Attention, cela ne concerne que l'hôpital ...