Intégrer l’analyse des causes profondes dans la gestion quotidienne de la sécurité des aliments

« Actions correctives comme renseignement préventif : intégrer l’analyse des causes profondes dans la gestion quotidienne de la sécurité des aliments », source article d’Angela M. Fraser et Otto « Chip » D. Simmons III paru dans Food Safety Magazine.

À savoir

• Les épidémies d'origine alimentaire résultent souvent de multiples faiblesses persistantes dans les systèmes de sécurité des aliments, plutôt que d'une seule défaillance isolée.

• L'analyse des causes profondes doit s'étendre au-delà des données de détection et de surveillance microbiologiques pour examiner des facteurs tels que la formation, la maintenance, la conception des équipements, le nettoyage-désinfection et la supervision de la direction.

• L'intégration de l'analyse des causes profondes dans les actions correctives de routine peut aider à identifier les raisons de l'échec des contrôles préventifs et à remédier aux vulnérabilités sous-jacentes avant que les problèmes ne se reproduisent ou ne s'aggravent.

• Les rapports d'actions correctives peuvent fournir des renseignements préventifs en révélant les tendances récurrentes en matière de nettoyage-désinfection, de performance des équipements, de formation, de documentation et dans d'autres domaines.

• L'intégration de l'analyse des causes profondes dans la gestion quotidienne de la sécurité des aliments peut faire évoluer les actions correctives, passant d'une simple mise en conformité à une démarche d'amélioration continue et de prévention.

Les épidémies d'origine alimentaire sont rarement dues à une seule erreur isolée. Elles résultent généralement de multiples failles négligées qui s'accumulent au fil du temps, créant ainsi un contexte propice à la contamination. Pris individuellement, ces facteurs, tels qu'un équipement difficile à nettoyer, des registres incomplets, une formation insuffisante du personnel ou des carences d'entretien récurrentes, peuvent paraître mineurs et peu susceptibles de causer des dommages. Cependant, lorsque plusieurs failles surviennent simultanément ou persistent, elles peuvent compromettre les contrôles de sécurité des aliments, créant ainsi un environnement favorable à la contamination et à l'apparition de maladies.

L’analyse des causes profondes (ACR) est une approche systématique utilisée dans presque tous les grands secteurs d’activité pour identifier les facteurs sous-jacents aux défaillances. Dans l’industrie agroalimentaire, l’ACR est souvent appliquée a posteriori, suite à un rappel de produit majeur, une épidémie ou une mesure réglementaire. Lorsque les enquêteurs reconstituent le déroulement des événements, ils découvrent souvent des signes avant-coureurs présents depuis des semaines, des mois, voire des années. Rétrospectivement, le constat est sans appel : « On aurait dû le voir venir. »

Au-delà de la détection, s'intéresser aux causes profondes

L'une des raisons pour lesquelles les signaux d'alerte peuvent être négligés est une dépendance excessive aux seules données microbiologiques. Dans l'industrie agroalimentaire, le séquençage du génome entier (SGE) est un outil puissant utilisé pour identifier et comparer les isolats microbiens. Cependant, le SGE, comme tout autre outil de détection microbienne, ne permet pas à lui seul d'empêcher la récurrence d'une infection, car il identifie ce qui s'est passé, mais pas pourquoi. Par exemple, le SGE peut montrer que des isolats environnementaux de Listeria monocytogenes prélevés au fil du temps au sein d'une usine de transformation sont génétiquement apparentés, indiquant qu'une souche persistante s'est établie. Bien que cette observation confirme la persistance, elle n'explique pas comment et pourquoi l'organisme a survécu, s'est implanté et continue de représenter un risque.

Une autre raison pour laquelle les signaux d'alerte peuvent passer inaperçus est que les opérateurs privilégient souvent la collecte des données à leur analyse. Les audits, les résultats de la surveillance environnementale, les tests ATP et les rapports de maintenance fournissent des informations précieuses lors des activités de contrôle de routine, mais la collecte de données à elle seule n'améliore pas la sécurité des aliments. Son intérêt réside dans l'identification des tendances, l'évaluation des performances du système, la détection des vulnérabilités émergentes et la compréhension des causes potentielles de l'affaiblissement des contrôles préventifs avant qu'une défaillance ne survienne.

L'analyse des causes profondes (ACR) ne se limite pas aux données microbiologiques et de surveillance ; elle doit également évaluer d'autres facteurs contributifs potentiels, tels que la formation du personnel, la maintenance préventive, la conception des équipements, les pratiques de nettoyage-désinfection et la supervision de la direction. Sans une enquête systémique plus large, les opérations risquent de continuer à détecter le même problème de contamination sans identifier les facteurs qui ont permis sa persistance.

Faire de l'analyse des causes profondes une routine

Nous affirmons que l'analyse des causes profondes (ACR) est plus efficace lorsqu'elle fait partie intégrante du système de management de la sécurité des aliments au quotidien, et non pas réservée aux épidémies, aux rappels de produits ou aux enquêtes réglementaires. Dans les secteurs à haut risque, l'ACR s'étend bien au-delà d'une défaillance immédiate ; elle est intrinsèquement liée au système. Par exemple, l'industrie aéronautique ne se concentre pas uniquement sur la défaillance mécanique ayant contribué à un accident ; elle évalue en permanence les systèmes de maintenance, les programmes de formation, les processus de communication, les performances des équipements et les pratiques organisationnelles afin d'identifier les facteurs susceptibles d'entraîner de futures défaillances. De même, les établissements de santé qui enquêtent sur des incidents liés à la sécurité des patients examinent les flux de travail, la communication, les effectifs, les politiques et la culture organisationnelle afin de comprendre les causes des erreurs et les moyens de les prévenir.

L'intégration de l'analyse des causes profondes (ACR) à votre plan d'actions correctives peut transformer les problèmes quotidiens en occasions d'apprentissage et d'amélioration continue. Plutôt que de simplement rétablir la conformité, l'application régulière des principes de l'ACR vous permet de mieux comprendre la performance de votre système et d'identifier les risques émergents avant qu'ils ne provoquent des épidémies ou des rappels de produits. L'examen systématique des causes et des modalités d'une défaillance renforce la résilience de votre système de gestion de la sécurité des aliments et contribue à réduire la probabilité de récidive.

Transformer les actions correctives en intelligence préventive

Pour mettre en œuvre cette approche, nous suggérons de considérer chaque action corrective comme une opportunité d'analyse des causes profondes (ACR). Chaque écart doit faire l'objet d'une investigation afin de comprendre le fonctionnement du système et d'identifier les faiblesses qui pourraient ne pas être mises en évidence par la seule surveillance de routine. Lorsqu'un contrôle préventif ne fonctionne pas comme prévu, votre plan d'actions correctives doit exiger des réponses à trois questions fondamentales : 

• Ce qui s'est passé? 

• Pourquoi cela s'est-il produit ? 

• Quels changements sont nécessaires pour éviter toute récidive ? 

La première question définit le problème, la deuxième identifie les facteurs contributifs et la troisième permet d'apporter une amélioration significative. Sans comprendre les causes profondes, les mesures correctives peuvent rétablir temporairement la conformité, mais elles ne permettent pas d'expliquer comment et pourquoi le dysfonctionnement s'est produit.

L'intégration de l'analyse des causes profondes (ACR) à votre plan d'actions correctives permet de passer d'une gestion réactive à une gestion préventive de la sécurité des aliments. Les tendances identifiées grâce aux enregistrements des actions correctives offrent un éclairage précieux sur les risques émergents et permettent à la direction de remédier aux vulnérabilités avant qu'elles ne dégénèrent en incidents de contamination. Les actions correctives ne se limitent pas à la simple consignation des problèmes résolus ; elles constituent une source d'informations préventives qui complètent les données de surveillance. L'objectif n'est pas seulement de détecter les défaillances, mais aussi d'en tirer des enseignements et de renforcer en permanence les contrôles mis en place pour éviter leur récurrence.

Par exemple, imaginez que lors d'un contrôle de routine, vous constatiez qu'un réfrigérateur fonctionne à 9°C. Les mesures correctives immédiates peuvent consister à évaluer la sécurité des produits, à rétablir la température adéquate et à déterminer si les produits concernés doivent être jetés. Toutefois, un plan d'actions correctives amélioré (c'est-à-dire intégrant les principes de l'analyse des causes profondes) devrait également prendre en compte les points suivants :

• Le dispositif de surveillance de la température était-il imprécis ?

• Les employés n'ont-ils pas réagi de manière appropriée à l'alarme ?

• Les procédures de maintenance préventive étaient-elles inadéquates ?

• Les procédures opérationnelles standard étaient-elles imprécises ou appliquées de manière incohérente ?

Les réponses à ces questions permettent non seulement de corriger le problème immédiat, mais aussi de comprendre comment améliorer le système pour éviter qu'il ne se reproduise. Il est tout aussi important de consigner ces réponses dans votre registre des actions correctives. La consignation de ces informations vous permet d'identifier les schémas récurrents et d'intervenir avant qu'ils n'entraînent une défaillance majeure. Par exemple, des écarts répétés en matière d'hygiène dans une zone de traitement spécifique peuvent révéler une formation insuffisante du personnel, des procédures opératoires standard imprécises, des limitations de conception des équipements ou des activités de vérification insuffisantes. Ces facteurs sous-jacents ne seraient pas nécessairement identifiés par les activités de surveillance, d'où l'importance de se poser la question du « pourquoi » et d'en consigner les réponses. 

De même, des pannes d'équipement récurrentes peuvent révéler des lacunes dans les programmes de maintenance préventive, tandis que des erreurs de documentation répétées peuvent indiquer des faiblesses en matière de formation, de communication ou de responsabilisation. Au fil du temps, ces enregistrements deviennent une source d'information précieuse qui favorise l'amélioration continue et une prévention plus efficace. Bien gérées, les actions correctives peuvent servir de système d'alerte précoce.

Passer de la correction à la prévention

Cette approche est conforme à l'esprit de la loi américaine sur la modernisation de la sécurité des aliments (FSMA), qui met l'accent sur l'anticipation et la maîtrise des dangers plutôt que sur la seule intervention corrective après contamination. Vous êtes déjà tenu de surveiller les contrôles préventifs, de traiter les écarts, de mettre en œuvre des actions correctives et d'en vérifier l'efficacité. L'objectif n'est pas seulement de réagir plus efficacement aux défaillances, mais aussi de développer un système qui les prévient grâce à une démarche continue d'investigation, d'apprentissage et d'amélioration. Une culture de la sécurité des aliments solide considère les écarts comme des opportunités de renforcer les processus, reflétant les principes d'amélioration continue inhérents aux systèmes de management de la sécurité des aliments tels que l'ISO 22000 et HACCP.

L'objectif de l'analyse des causes profondes (ACR) est de prévenir les futures épidémies en comprenant les conditions sous-jacentes qui ont permis la contamination. Intégrer l'ACR à votre plan d'actions correctives vous offre une approche systématique et continue pour déterminer les causes des défaillances des contrôles préventifs et identifier ainsi les pistes d'amélioration. Un plan d'actions correctives optimisé fournit les informations préventives nécessaires qui renforcent votre système de gestion de la sécurité des aliments et contribuent à prévenir la contamination avant qu'elle ne provoque une maladie d'origine alimentaire.

IAFP 2023 : Comment le travail sur les causes profondes peut aider à prévenir de futurs incidents de sécurité des aliments

«IAFP 2023 : Comment le travail sur les causes profondes peut aider à prévenir de futurs incidents de sécurité des aliments», source article de Joe Whitworth paru le 3 août 2023 dans Food Safety News.

Selon les récentes présentations du nouveau président de l'International Association for Food Protection (IAFP), l'examen des causes profondes des incidents peut aider à prévenir les problèmes futurs.

Tim Jackson a pris le rôle de président à la fin de la conférence de l’IAFP 2023 à Toronto, Canada, à la suite de Michelle Danyluk. Jackson est également conseiller scientifique pour la sécurité des aliments auprès du Center for Food Safety and Applied Nutrition (CFSAN) de la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis.

Dans l'une des nombreuses discussions, Jackson a dit que la FDA séparait l'analyse des causes profondes (RCA pour root cause analysis) et l'investigation sur les causes profondes, cette dernière aidant à informer la première pour découvrir la cause du problème.

Complexités et contrôles potentiels

Une investigation sur les causes profondes se déroule principalement pendant une épidémie pour enquêter sur les défaillances potentielles et implique des informations sur la traçabilité, des inspections d'entreprise, des enregistrements et des données de vérification. Une RCA examine les informations générées lors de la réponse et essaie de comprendre comment un événement s'est produit.

La première présentation s'est concentrée sur la RCA pour identifier les causes des épidémies virales et parasitaires. Aux États-Unis, plusieurs épidémies d'hépatite A ont été liées à des baies fraîches et congelées ces dernières années, alors que norovirus est un autre problème. En outre, Cyclospora cayetanensis a été associé à des produits réfrigérés prêts à consommer et à d'autres types de produits réfrigérés aux États-Unis et au Canada, mais Cryptosporidium, Giardia et Toxoplasma gondii sont d'autres préoccupations.

Les défis comprennent les investigations menées après la fin d'une éclosion ou d'un problème, les essais analytiques sont statistiquement limités et souvent peu concluants, les produits frais ont une courte durée de conservation et peuvent ne pas être disponibles pour analyse ; dans les produits multi-composants ou assemblés, la chaîne d'approvisionnement est complexe ; des outils limités pour l'analyse de certains agents et l’évaluation insuffisante des causes sous-jacentes.

Les mesures de maîtrise au stade de la culture comprennent l'état et le traitement de l'eau d'irrigation et la proximité de la production animale. Pendant la récolte, la conception hygiénique de l'équipement et des outils et la propreté des salariés sont importantes. Aux étapes de refroidissement et de conditionnement ou de stockage et de distribution, la lutte contre les nuisibles doit être envisagée.

Jackson a parlé du «modèle du fromage suisse» avec l'idée d'une variété de défenses alignées les unes derrière les autres pour éviter que des problèmes ne surviennent et si un problème dépasse une défense, il pourrait être bloqué par la suivante. Il a déclaré que les essais sur les produits sont statistiquement limités et que les indicateurs d'hygiène tels que E. coli dans les analyses d'eau ne correspondent pas nécessairement à la présence d'agents pathogènes.

Habituellement, il n'y a pas de coupable sur retrouvé. Dans ce cas, vous devez identifier toutes les causes profondes potentielles et mettre en œuvre des actions correctives ou préventives autour de ces systèmes qui sont nécessaires pour maîtriser le danger. Dans de nombreux cas, une vérification continue peut être nécessaire. Les investigations sur les causes profondes et la RCA nécessitent des ressources entre les parties prenantes et les disciplines», a-t-il déclaré.

Étapes post-épidémie

Les éclosions et les rappels sont des indications visibles de défaillances du système de sécurité des aliments. Moins visibles sont les quasi-accidents découverts par la vérification des processus, des matières, des environnements de culture et de de fabrication par le biais de mesures, d'inspections et de programmes d'échantillonnage.

Dans une deuxième présentation, Jackson a dit que davantage d'épidémies étaient observées parce que les progrès du séquençage du génome entier et d'autres technologies aidaient à relier les cas au bruit de fond.

«Dans certains cas, nous voyons des épidémies encore et encore qui se produisent chaque année, parfois il y en a une comme un évènement imprévisible, qui se produit à l'improviste, mais nous voulons nous assurer que nous ne réagissons pas seulement aux épidémies, mais que nous repensons à ce que nous avons appris et aidons à éviter que cela ne se reproduise», a-t-il dit.

«Un exemple est les champignons enoki, nous avons eu des problèmes récurrents de Listeria monocytogenes en provenance de certaines régions d'Asie. Nous ne savons pas exactement quelle défaillance dans la fabrication a causé le problème. Une stratégie de prévention a été élaborée qui porte sur la communication et l'engagement des intervenants. Nous traduisons la règle de sécurité sanitaire des produits en coréen. Au cours de la sensibilisation pour comprendre les différences de consommation de champignons enoki, nous avons découvert qu'en Asie, ils sont bouillis, aux États-Unis, nous ne pensons pas que nous devons faire cuire les champignons. Nous avons une alerte à l'importation de champignons en provenance de certains pays et menons des recherches pour comprendre les risques et les contrôles.»

«Le deuxième exemple est Cronobacter sakazakii dans les préparations en poudre pour nourrissons. Nous avons constaté des problèmes récurrents lors des évaluations de ces fabricants. Nous avons rencontré des intervenants pour leur parler de ces défis. Nous avons émis une lettre de recommandation basée sur ce que nous avons vu lors de nos inspections, mais il y a d'autres travaux pour établir une équipe d'aliments médicaux, développer un outil pour l'inspection et la conformité basées sur les données, mettre à jour le guide de la politique de conformité des préparations pour nourrissons, mener une formation pour les personnels chargés de la réglementation à la FDA pour cibler les préoccupations et il y a des actions à long terme autour de l'élaboration de réglementations et des orientations.»

Utiliser l'analyse des causes profondes pour briser le cycle des problèmes de sécurité des aliments

«Ce n'est pas de quoi, mais de pourquoi», source article de John J. Guzewich paru le 22 août 2021 dans Food Safety Magazine.

Utiliser l'analyse des causes profondes pour briser le cycle des problèmes de sécurité des aliments.

Pensez au nombre de fois où vous avez identifié un problème de sécurité des aliments à un endroit particulier qui s'est répété malgré vos multiples tentatives pour le résoudre. Je parie que vous pourriez dresser une très longue liste. Cela me rappelle une vieille expression d'Einstein selon laquelle la définition de la folie consiste à faire la même chose encore et encore et à s'attendre à des résultats différents !

L'une des raisons pour lesquelles cela se produit est que les professionnels de la sécurité des aliments sont très doués pour identifier ce qui n'a pas fonctionné, mais trop souvent, nous n'identifions pas pourquoi cela a mal tourné. Les réglementations et les programmes de réglementation ont tendance à se concentrer sur les non-conformités à la réglementation: les quoi, tels des problèmes d'équipement ou d'environnement physique, et/ou des problèmes de procédure. Les programmes de sécurité des aliments de l'industrie se concentrent souvent aussi sur le quoi. Les deux programmes peuvent avoir l'attitude qu'il est de la responsabilité de quelqu'un d'autre de comprendre pourquoi le problème se produit et de le résoudre, et leur travail consiste simplement à trouver le problème. Les enquêtes sur les épidémies ou la contamination ont historiquement cherché à retrouver les facteurs contributifs du problème, qui sont généralement liés à l'équipement ou à l'environnement physique ou à des problèmes de procédure. Ils peuvent également limiter leurs investigations à d'éventuelles non-conformités de la réglementation. Encore une fois, ce sont peut-être les quoi, mais ce ne sont souvent pas les pourquoi. Parlez de revenir à l'essentiel: existe-t-il une meilleure façon de penser à prévenir les problèmes de se reproduire que de comprendre pourquoi ils se sont produits en premier lieu ?

Le quoi et le pourquoi mènent au qui

Alors, maintenant vous demandez: comment pouvons-nous trouver les pourquoi et quels sont-ils ? Nous arrivons aux pourquoi en utilisant une approche appelée analyse des causes profondes. Les causes profondes sont la raison sous-jacente du quoi. Cette approche est utilisée pour la résolution de problèmes partout dans le monde dans de nombreux contextes différents. Malheureusement, cela a eu une utilisation limitée dans le monde de la sécurité des aliments. Si les causes profondes du problème ne sont pas identifiées et traitées, le problème se répétera probablement ou même s'aggravera !

L'analyse des causes profondes fait partie d'un domaine plus vaste appelé analyse des systèmes. Pour identifier les causes profondes, vous devez prendre en compte les parties du système alimentaire dans un emplacement, qui comprend généralement l'équipement, les processus, les aliments, l'économie et les personnes. C'est mon affirmation qu'en fin de compte, une analyse des causes profondes découvrira que les personnes sont une cause majeure de tout problème que vous avez identifié. Les personnes font et mettent en œuvre des choix/décisions. Les personnes peuvent manquer de connaissances ou être mal encadrés. Ils peuvent manquer de motivation et/ou la sécurité des aliments peut ne pas être une priorité dans leur esprit. Ils peuvent fonctionner au-delà de la capacité et des capacités de l'environnement dans lequel ils se trouvent.

Le problème humain le plus courant est probablement l'incapacité à communiquer en interne ou en externe ou les deux. Historiquement, nous avons peut-être soupçonné ou déduit ces problèmes, mais nous avons été réticents à les exprimer ou à les poursuivre. Nous pouvons avoir l'impression que cela dépasse notre rôle ou que nous ne voulons pas faire basculer le bateau en déclarant qu'une ou plusieurs personnes sont à l'origine des problèmes.

C'est donc le dilemme auquel sont confrontés les professionnels de la sécurité des aliments Continuons-nous à faire ce que nous avons toujours fait et constatons-nous peu de progrès dans la résolution des problèmes répétés de sécurité des aliments, ou ajoutons-nous une analyse des causes profondes à notre approche pour résoudre ces problèmes ? La première option ressemble à la définition de la folie, non ? En résumé, revenons à l'essentiel : concentrez-vous sur la raison de ce qui s'est passé en premier lieu et sur cette cause profonde, afin que nous puissions empêcher le passé de se répéter. Ensuite, nous pouvons mettre cette phrase d'Einstein au diable, une fois pour toutes dans le domaine de la sécurité des aliments.

Pour aller plus loin,

. Pew. A Guide for Conducting a Food Safety Root Cause Analysis. Approaches for investigating contamination incidents and preventing recurrence. 2020.

. Shamonique Schrick. A guide to conducting root cause analysis in manufacturing. 2021.

Avis aux lecteurs

Pour mémoire, il y a eu 114 produits alimentaires rappelés du 13 au 18 septembre 2021 et 209 produits alimentaires rappelés depuis le début du mois de septembre 2021, et nous n'en sommes qu'à mi chemin de septembre ...

Voici une liste des causes de ces rappels du 13 au 18 septembre :

- oxyde d’éthylène: 102

- Salmonella: 3

- étiquetage: 2

- Listeria monocytogenes: 1

- Escherichia coli: 1

- Bacillus cereus: 1

- acariens: 1

- allergène: 1

- défaut d’étanchéité: 1

- moisissures: 1

La FDA met en avant l'analyse des causes profondes pour la prévention des maladies infectieuses d'origine alimentaire

« Rapport Pew: Les analyses des causes profondes sont ‘essentielles pour la prévention des maladies d'origine alimentaire’ », source article de Dan Flynn paru le 24 mars 2020 dans Food Safety News.

Le Pew Charitable Trusts, une organisation non gouvernementale indépendante à but non lucratif, a acquis une réputation d'agent de changement pour la sécurité sanitaire des aliments. Le dernier objectif de Pew est de fournir « une analyse des causes profondes » de la sécurité sanitaire des aliments. Le 24 mars, il a publié un rapport sur le sujet, qui est lui-même une émanation de la management de la qualité globale (TQM pour Total Quality Management).

Le TQM est la philosophie de gestion créée par des personnes comme W. Edwards Deming dans les années 1950 qui était basée sur l'analyse statistique et le contrôle de la qualité. Les Japonais ont adopté le TQM. L'analyse des causes profondes ou ACP a été développée à partir des pratiques TQM pour identifier les défauts ou problèmes. C'est la méthode utilisée pour enquêter sur les accidents d'avion dans le monde.

Pew pense que les analyses des causes profondes (ACPs) « peuvent jouer dans la sécurité des aliments ». Le rapport Pew publié le 24 mars parle de:

Comment les analyses des causes profondes ont déjà aidé d'autres industries à mieux accomplir leurs activités ;

Comment préparer une équipe pour mener ces analyses et s'assurer qu'elle a la formation dont elle a besoin à l'avance ; et

Comment communiquer efficacement les résultats de l'analyse aux parties prenantes concernées et s'assurer que des changements sont apportés.

Pew dit que le but du nouveau rapport est d'encourager plus d'entreprises et d'organismes gouvernementaux à faire de l'analyse des causes profondes une priorité afin de stopper les futures épidémies de maladies d'origine alimentaire. Les changements qui en résultent devraient aider à prévenir des épidémies de se produire en premier lieu.

« La pratique actuelle de l'industrie alimentaire en cas d'épidémie consiste simplement à identifier le produit contaminé et à le rappeler pour que moins de personnes ne tombent pas malades. « Ce qui peut ne pas se produire, c'est une investigation pour découvrir ce qui n'a pas fonctionné - et recommander des mesures pour s'assurer que cela ne se reproduise plus », explique Pew.

Parallèlement au nouveau rapport sur l'analyse des causes profondes, Pew a également publié une série de questions-réponses avec Frank Yiannas, sous-commissaire pour la politique et la réponse alimentaire à la Food and Drug Administration (FDA).

Lorsque les maladies d'origine alimentaire sont liées à des produits réglementés par la FDA, la priorité absolue de l'agence est de limiter les dangers pour les consommateurs avec le retrait rapide des produits dangereux du marché.

Mais le travail de la FDA ne s'arrête pas là. L'agence utilise de plus en plus l'approche d'investigation connue sous le nom d'analyse des causes profondes (ACP) pour identifier comment et pourquoi des bactéries dangereuses ou d'autres pathogènes ont contaminé des produits spécifiques et quelles mesures pourraient aider les entreprises à prévenir une récurrence de ces problèmes. La FDA partage publiquement les résultats et les actions correctives recommandées de chaque ACP afin que les producteurs et fabricants de denrées alimentaires de toute l'industrie puissent les appliquer à leurs systèmes de sécurité des aliments.

Franck Yiannas

Yiannas a discuté avec The Pew Charitable Trusts de l'importance de l’ACP dans ce travail et a cité ce nouveau rapport de Pew qui offre des conseils pour des analyses efficaces aux entreprises alimentaires et aux agences gouvernementales. Voici une partie de cette discussion: Ses réponses ont été modifiées pour plus de clarté et de longueur.

Q: Comment les analyses des causes profondes peuvent-elles rendre nos aliments plus sûrs?

R: L'analyse des causes profondes de la sécurité des aliments est essentielle pour prévenir les maladies d'origine alimentaire. Nous savons qu'identifier le véhicule alimentaire responsable des maladies ne suffit pas pour prévenir que des épidémies similaires ne se produisent. C’est pourquoi il est important d’aller au-delà des évaluations de sécurité sanitaire des aliments et d’investiguer, de manière disciplinée, non seulement sur ce qui a mal fonctionné, mais aussi sur les facteurs contributifs et les causes profondes qui ont permis à la contamination de se produire en premier lieu.

La réalisation d'une RCA appropriée nous permet de mieux comprendre où la contamination a réellement pris naissance et les actions correctives qui sont nécessaires pour éviter que le problème ne se reproduise. Et les enseignements tirés d'une ACR - qu'ils soient conduits après une épidémie ou un quasi-accident dans une exploitation agricole ou une seule installation de production alimentaire - peuvent être partagés avec d'autres, renforçant ainsi une industrie entière et protégeant davantage les consommateurs.

Q: Pouvez-vous donner un exemple d'amélioration de la sécurité sanitaire des aliments basé sur des analyses des causes profondes?

R: La FDA a priorisé les investigations qui creusent profondément pour trouver les véritables causes profondes d'une éclosion de maladie d'origine alimentaire ou d'un événement de contamination des aliments. Des résumés de chaque analyse sont publiés en ligne, et la FDA fournit des recommandations à l’exploitation agricole, à l'installation ou à l'industrie, y compris des mesures pour prévenir une contamination similaire à l'avenir.

Par exemple, l'évaluation environnementale par la FDA d'une épidémie de 2011 liée aux cantaloups (melon) a conduit à une prise de conscience généralisée concernant le risque de listériose associé aux produits vendus crus ou avec une transformation minimale. Cela a conduit à l'incorporation de dispositions spécifiques pour l'équipement, les outils, les bâtiments et le nettoyage-désinfection dans les Preventive Controls for Human Foods Rule and Produce Safety Rule, qui sont deux réglementations cruciales établies en vertu du FDA Food Safety Modernization Act. L'évaluation a également inspiré des workshops pour les producteurs et des directives de l'industrie pour la sécurité sanitaire des cantaloups et autres melons ainsi que la surveillance et le contrôle de Listeria.

Q : Comment l'analyse des causes profondes s'intègre-t-elle dans la stratégie de la sécurité des aliments de la FDA ?

R : Au printemps dernier, la FDA a annoncé une initiative appelée la New Era of Smarter Food Safety (Une nouvelle ère plus intelligente de la sécurité des aliments), conçue pour tirer parti de l'utilisation des nouvelles technologies et des approches pour relever certains des plus grands défis de la sécurité sanitaire du système alimentaire. L'un des objectifs est de dynamiser l'utilisation des ACPs.

La FDA a sollicité l'avis du public sur son plan, et des détails sur le plan directeur de l'agence pour l'initiative arriveront bientôt. Cependant, il est clair que nous devons faire progresser, normaliser et socialiser les protocoles d'analyse des causes profondes pour faire avancer la balle et améliorer la sécurité des aliments. Le guide ACP de Pew aide à atteindre ces objectifs en aidant à normaliser les concepts, les critères et les formats des ACPs afin d'améliorer l'utilisation de cet important outil de sécurité sanitaire et, finalement, de prévenir de futurs événements de contamination. Le guide reconnaît également la nécessité de relayer rapidement et de manière transparente les leçons et les résultats des ACPs afin que toutes les personnes concernées par la sécurité sanitaire des aliments puissent en tirer des enseignements.

Q: La FDA continue d'investiguer sur les causes profondes des récentes flambées à E. coli liées à de la laitue romaine. Comment les analyses antérieures de l’agence ont-elles éclairé les investigations en cours et futures?

R: Pour certaines éclosions, comme celles associées aux légumes verts à feuilles frais et à d'autres produits saisonniers, les ACRs devraient idéalement être effectuées le plus tôt possible. Malheureusement, en raison du long temps qu'il faut avant que des cas de maladie ne soient détectés, signalés et finalement tracés à une source, les investigations après les épidémies de laitue romaine ont été difficiles.

Dans le cadre de notre nouvelle ère d'initiative plus intelligente de sécurité des aliments, nous prévoyons de travailler avec des partenaires fédéraux et des Etats pour accélérer la déclaration des cas de maladie d'origine alimentaire et la traçabilité des produits contaminés jusqu'à leur source. Une fois cet objectif atteint, les ACPs menées dans les exploitations agricoles seront encore plus significatives.

Cela dit, les ACPs conservent leur valeur une fois l'épidémie terminée. Chacun a eu une expérience d'apprentissage sur ce qui a fonctionné et ce qui n'a pas fonctionné pour identifier les causes profondes probables. Elles ont également été utiles pour faire avancer ce que nous savons.

Par exemple, les ACPs ont aidé à développer des moyens d'échantillonnage et d'analyse de l'environnement meilleurs, plus rapides et plus sensibles lors de la recherche de sources et de voies de contamination. Des investigateurs fédéraux ont récemment déployé de nouvelles techniques d'échantillonnage de l'eau à haut volume pour rechercher des pathogènes humains dans les environnements de production agricole.

Celles-ci ont aidé les investigateurs à détecter de petites quantités de pathogènes humains dans les réservoirs d'eau agricoles liés aux épidémies, même des mois après un événement de contamination. Ce déploiement de nouvelles technologies au cours des ACPs nous a aidés à comprendre des voies de contamination spécifiques dans l'environnement agricole et a conduit à une étude plus approfondie de la biologie fondamentale des agents pathogènes humains dans les exploitations agricoles.

Bien que les ACPs liées à la laitue romaine en cours n'aient pas encore répondu à toutes les questions sur la façon dont la contamination s'est produite, elles ont aidé à identifier les pathogènes dans l'eau et les sédiments comme facteurs contributifs potentiels. Et ils ont été utiles pour formuler des questions et des recherche pertinentes qui pourraient aider à renforcer les efforts de prévention futurs.

Q: Comment le guide d'analyse des causes profondes peut-il aider les entreprises alimentaires et les organismes publics à effectuer ces analyses de manière routinière et efficace?

R: La conduite d'une ACP intense après un incident est une pratique courante dans d'autres disciplines, comme la fabrication et la sécurité et la santé au travail, et les avantages de ces approches sont bien documentés.

Le moment est venu pour le domaine de la sécurité sanitaire des aliments de faire progresser cette approche. Le guide de Pew est une contribution importante, car il fournit un lexique normalisé pour que tout le monde puisse comprendre ce que sont les ACPs et comment les mettre en œuvre de manière efficace et efficiente. Le guide fournit non seulement la mécanique d'une ACP, mais souligne l'importance de communiquer et de partager largement les résultats afin que l'ensemble de l'industrie alimentaire, ainsi que les consommateurs, puissent en bénéficier.

J'encourage les agences de santé publique et les producteurs d'aliments du monde entier à revoir le guide, à former leur personnel aux principes qu'il contient et à le mettre en pratique - non seulement pour les éclosions mais aussi pour les quasi-accidents. Si nous le faisons, je suis convaincu que nous tirerons des leçons des erreurs précédentes, améliorerons la sécurité sanitaire des aliments et protégerons les consommateurs contre les maladies d'origine alimentaire.

Commentaire. Tiens, la FDA nous ressort la règle des 5 M ...