«Pourquoi l'Inde connait-elle une vague de Covid-19?», source BMJ 2021;373:n1124.Les infections en Inde ont établi de nouveaux records de la pandémie en avril, avec plus de 300 000 tests positifs chaque jour pendant une semaine. Kamala Thiagarajan se penche sur les nombreuses questions sans réponse
Le 26 avril, l'Inde a enregistré le plus grand nombre de nouvelles infections par le SARS-CoV-2 jamais enregistré dans le monde, 360 960, portant son total pandémique à 16 millions de cas, juste derrière les États-Unis, et plus de 200 000 décès.
La deuxième vague dévastatrice survient un an après que le pays a imposé l'une des restrictions de confinement les plus strictes au monde - et trois mois seulement depuis que son ministère de la Santé a déclaré que les infections et la mortalité étaient à un niveau historiquement bas.
Qu'est-ce qui cause la deuxième vague de l'Inde et pourquoi est-elle bien pire que la première?
Après la première vague, les gens ont baissé la garde, a déclaré Chandrakant Lahariya, un épidémiologiste qui a aidé à rédiger la politique nationale de vaccination contre le Covid en Inde. «Dans certains des États les plus durement touchés, comme Delhi et le Maharashtra, la transmission communautaire était si répandue qu'il y a eu plusieurs vagues localisées», a-t-il dit. Les médias ont accusé la distanciation sociale et le port de masque laxistes, ainsi que les rassemblements politiques de masse pour les récentes élections et les événements religieux tels que le Kumbh Mela, dans lequel des centaines de milliers d'hindous se rassemblent au bord du Gange.
«Le gouvernement assouplissait les restrictions par ce qui semblait être la fin de la première vague», a déclaré V. Raman Kutty, épidémiologiste et président honoraire de l'organisation à but non lucratif Health Action by People à Thrissur, Kerala. «Des centres commerciaux et des théâtres ont ouvert; il y avait des événements sportifs, des élections et des événements religieux. Les politiciens ont même affirmé sans fondement que l’Inde avait vaincu la pandémie.»
Un article publié dans International Journal of Infectious Diseases en décembre 2020 a conclu que le taux de transmission avait chuté de manière significative lors du premier confinement, mais a averti que le confinement n'était qu'une mesure temporaire pour enrayer les épidémies.
Les auteurs ont recommandé d'intensifier les tests et l'auto-isolement pour infections secondaires, mais le taux de dépistage de l'Inde reste parmi les plus bas au monde. Les comparaisons sont difficiles, car l'Inde ne publie pas de chiffres de tests quotidiens pour le pays dans son ensemble, mais le ministère de la Santé a déclaré qu'un total de 1,75 million d'échantillons avaient été testés par PCR le 27 avril. Le Royaume-Uni effectue 500 000 tests PCR par jour.
Ensuite, il y a l’infrastructure sanitaire de l’Inde, déjà préoccupante avant la pandémie et désormais débordée.
Le 11 mai 2020, peu de temps après la levée du premier confinement, le think tank du gouvernement NITI Aayog a analysé la réponse du pays au covid-19. Il a constaté une grave pénurie d'équipements médicaux tels que les kits de test, les EPI, les masques et les ventilateurs. Il a également noté la longue pénurie de soins de santé d'urgence et le manque de professionnels: le ratio médecins/patients a été enregistré à 1: 1445 et entre les lits d'hôpitaux et les personnes 0,7:1000, avec un ratio ventilateurs/population de 400 00 à 1,3 milliards.
Lors de la dernière crise, des fournitures médicales et de l'oxygène ont été expédiés de 15 pays et d'organisations d'aide internationales telles que l'Unicef. Devi Prakash Shetty, chirurgien cardiaque et président et fondateur de la chaîne de centres médicaux Narayana Health, a estimé que l'Inde aurait besoin d'environ 500 000 lits de soins intensifs et de 350 000 membres du personnel médical dans les prochaines semaines. À l'heure actuelle, il ne compte que 90 000 lits de soins intensifs, presque tous entièrement occupés.
L'Inde a également du mal à vacciner sa population de 1,36 milliards d'habitants, bien qu'elle dispose de l'une des plus grandes capacités de fabrication de produits pharmaceutiques au monde.
Pourquoi les infections au Covid-19 en Inde ont-elles chuté au début de 2021?
Cela reste inconnu, mais Kutty dit que c'était probablement la véritable diminution de la première vague. Il a noté que «le taux de positivité des tests diminuait en janvier-février, nous pouvions donc supposer sans risque qu'il y avait une baisse des infections».
Mais les chiffres des tests eux-mêmes peuvent ne pas raconter toute l'histoire. «Les statistiques officielles en Inde sont souvent trafiquées pour convenir aux chefs politiques, et il y avait une énorme pression pour en faire moins», a dit Kutty au BMJ, ajoutant qu'il y avait également un manque de transparence dans les chiffres des infections et de la mortalité. «On sait à peine qui en est responsable. Cela dépend certainement du nombre de tests effectués, et dans de nombreux États, on pourrait soutenir que pas assez de tests ont été effectués. Cependant, le nombre de décès est un indicateur plus robuste et, lors de la première vague, les décès semblent avoir été inférieurs à ceux d'autres pays. La deuxième vague est une histoire totalement différente.»
Avec 16 millions de décès signalés, les chiffres officiels en Inde sont probablement bien inférieurs aux chiffres réels, dit Lahariya. «Les tests étaient limités, et un si grand nombre de ceux qui n’ont pas été testés ont été admis [dans les hôpitaux]. Lorsque ces patients meurent, leurs décès ne sont pas enregistrés comme des décès liés au Covid-19», a-t-il dit, ajoutant que la mort peut également survenir beaucoup plus tard après la sortie.
En quoi la deuxième vague diffère-t-elle de la première?
«Auparavant, des personnes étaient touchées, mais aujourd'hui, des familles entières contractent le Covid», a dit Lahariya. En tant que deuxième dénombrement le plus peuplé du monde, et avec des ménages multigénérationnels communs, des clusters étaient susceptibles de se produire.
Une étude publiée par Lancet Global Health en février a indiqué que la première vague a infecté jusqu'à 50% des habitants des zones urbaines. La deuxième vague semble se propager davantage dans les zones rurales, où les gens voyagent loin pour se rendre aux centres de santé les plus proches. Dans l'Etat du Pendjab, les dossiers de santé montrent que plus de 80% des patients présentent des symptômes graves à leur arrivée, en raison des retards causés par le voyage.
Les personnes de 30 à 50 ans qui partent travailler semblent également être particulièrement touchées par la nouvelle vague, du moins à New Delhi. Des rapports anecdotiques suggèrent un nombre nettement plus élevé de décès parmi les jeunes cette fois, a dit Kutty. Mais on ne sait pas encore combien de personnes plus jeunes sont infectées, car beaucoup peuvent ne pas avoir de symptômes.
Il y a eu des rapports très médiatisés de réinfections. Par exemple, le ministre en chef de l'État méridional du Karnataka, B.S. Yediyurappa, a été testé positif au SARS-CoV-2 deux fois en neuf mois. Dans une étude portant sur 1 300 personnes testées positives, publiée en mars 2021 dans Epidemiology and Infection, le Centre indien de recherche médicale a trouvé un taux de réinfection de 4,5%, 10 avec une grande proportion de ces personnes n'ayant présenté aucun symptôme la première fois. «Les réinfections étaient auparavant considérées comme rares, mais [dans cette deuxième vague], nous réalisons maintenant que ces chiffres sont plus élevés que ce que nous pensions initialement», a dit Lahariya.
Les nouveaux variants sont-ils en cause?
Des variants identifiées pour la première fois en Afrique du Sud (connus sous le nom de B.1.351), au Brésil (P.1) et au Royaume-Uni (B.1.1.7) circulent en Inde, aux côtés d'une variant indien( B. 1.617) distinct nouvellement identifié pour la première fois en octobre. Tous sont susceptibles d'être un facteur, mais l'étendue de l'implication de chacun est encore inconnue.
«Le variant B.1.617 s'est répandu rapidement dans certaines parties de l'Inde, dominant apparemment les virus précédemment en circulation dans certaines régions du pays», a dit Ravi Gupta, professeur de microbiologie clinique à l'Université de Cambridge, qui étudie ces variants. «Le variant B.1.1.7 domine dans certaines régions, et le variant B.1.617 est devenu dominant dans d'autres, ce qui suggère que les deux peuvent avoir un avantage sur les souches préexistantes.»
Les scientifiques s'inquiètent de deux mutations dans B.1.617 (E484K et L452R), qui l'ont amené à être surnommé un «double mutant». Gupta a dit que la mutation L452R se trouve dans une zone clé de la pointe (spike) qui est reconnue par les anticorps après la vaccination ou l'infection. E484K a également cet effet. «Le souci est que les deux peuvent avoir des effets additifs en rendant le virus moins sensible aux anticorps», a-t-il dit, tout en ajoutant que ce n'est qu'une possibilité à ce stade, sans confirmation.
Le Consortium indien de génomique SARS-CoV-2 (INSACOG), un groupe de 10 laboratoires nationaux, a été créé en décembre 2020 pour surveiller les variations génétiques du coronavirus, en particulier le variant B.1.1.7, mais le manque de capacité de testset de séquençage est entraver les efforts. Les données gouvernementales montrent que l'Inde a séquencé moins de 1% de ses échantillons positifs, alors que la proportion est de 4% aux États-Unis et de 8% au Royaume-Uni.
Que savons-nous de la propagation de la variant indien au Royaume-Uni?
Public Health England a identifié plusieurs cas de B.1.617 au Royaume-Uni, 12 principalement liés à des voyages. Cela a conduit le gouvernement britannique à ajouter l'Inde à sa liste rouge des voyages et le Premier ministre à annuler une visite diplomatique de haut niveau dans le pays.
Le nombre de génomes B.1.617 détectés au Royaume-Uni a augmenté ces dernières semaines, a dit Sharon Peacock, professeur de santé publique et de microbiologie à l'Université de Cambridge et directrice du Consortium Covid-19 Genomics UK au Science Media Center. «Même si ce pourcentage est égal ou inférieur à 1% des génomes séquencés dans l'ensemble du Royaume-Uni, la tendance à la hausse des cas justifie une action tandis que les incertitudes en cours sur le niveau de menace posé par ce variant sont évaluées.»
Comment la crise affectera-t-elle le déploiement des vaccins en Inde?
L'Inde a lancé sa campagne de vaccination le 16 janvier 2021, reposant principalement sur Covishield, une version du vaccin Oxford-AstraZeneca produit par le Serum Institute of India. Un plus petit nombre de personnes se procurent le Covaxin développé localement en Inde, fabriqué par Bharat Biotech. Le gouvernement s'était fixé comme objectif de vacciner 250 millions de personnes d'ici juillet. À ce jour, l’Inde a vacciné environ 117 millions de personnes, selon Our World in Data de l’Université d’Oxford, et environ 17 millions ont reçu les deux doses complètes d’un vaccin.
Le gouvernement a arrêté les exportations de Covishield, une décision qui a affecté les déploiements de vaccins dans le monde entier, y compris au sein de l'initiative mondiale COVAX. Des rapports allèguent que le gouvernement a approuvé une subvention de 503 millions d'euros pour permettre au Serum Institute of India et à Bharat Biotech d'augmenter la production dans les jours à venir, ce qui, selon certains critiques, aurait dû être fait avant la deuxième vague.
L'approbation et l'importation d'autres vaccins ont été lentes, et des sociétés comme Pfizer sont confrontées à des demandes d'essais cliniques supplémentaires au niveau national. Le gouvernement aurait pu permettre à plus de vaccins d'être importés pour le large segment de la population urbaine qui pourrait être prêt à en payer le prix, a dit Kutty. «Cela allégerait la pression sur les infrastructures publiques, qui sont très sollicitées.»
Face à la crise, le gouvernement a approuvé l'utilisation du Spoutnik V. Le fonds souverain russe qui commercialise le vaccin dans le monde a signé des accords avec cinq fabricants indiens pour plus de 850 millions de doses par an, les premières doses étant dues à être disponible le 1er mai.
Au fur et à mesure que les infections augmentaient, les hôpitaux des hotspots étaient à court de vaccins. Kutty a dit que les pénuries étaient une chose; une autre est la rapidité avec laquelle l'Inde est capable de vacciner. «Je pense qu'à l'heure actuelle, notre infrastructure [de santé] pourrait ne pas être en mesure de le faire assez rapidement, même s'il y avait suffisamment de vaccins. Le gouvernement doit planifier une véritable campagne pour couvrir autant de population que possible dans les plus brefs délais.»
Et bien que les vaccins destinés aux personnes de plus de 45 ans et aux personnels de santé de première ligne aient été payés par le gouvernement fédéral, les doses destinées aux autres groupes d'âge devront provenir des budgets locaux. Les gouvernements des États ont été invités à négocier directement avec les fabricants de vaccins pour acheter les stocks dont ils auront besoin, une décision critiquée comme arbitraire et discriminatoire entre les États, car ils ont des budgets et des systèmes de santé très différents.
