«La
croisade à
un
milliard de dollars pour éradiquer la polio est-elle terminée ?»,
source
BMJ.
Le
rouleau
compresseur de
la polio, qui a dépassé la date limite d'éradication après la
date limite, semble enfin être à court de carburant, rapporte
Robert Fortner.
Alors
que le COVID-19
envahissait le monde, les capacités étendues de surveillance et de
réponse du programme d'éradication de la poliomyélite se sont
tournées vers cette nouvelle menace. Maintenant, avec
un changement
surprise de l'Organisation mondiale de la santé, la réorientation
semble permanente, mettant peut-être fin à des décennies de
croisade de plusieurs milliards de dollars conçue par certains des
acteurs les plus puissants de la santé mondiale. La réorganisation
des priorités de l'OMS peut également indiquer une réaffirmation
de sa primauté dans la définition et l'administration de la
politique mondiale de santé publique.
Depuis
le début de l'effort en 1988, l'Initiative mondiale pour
l'éradication de la poliomyélite (ou
Global
Polio Eradication Initiative ou GPEI)
a poussé la vaccination
contre la polio
à sa
quasi-annihilation, faisant reculer les cas à
99,99 %. Peut-être que des dizaines de millions de personnes qui
marchent aujourd'hui peuvent remercier le
GPEI. Deux
des trois sérotypes de poliovirus sauvage ont été déclarés
éradiqués dans le monde, ne laissant que le type 1, qui a été
acculé dans seulement deux pays, l'Afghanistan et le Pakistan, qui
avaient un total de 140 cas l'année dernière.
Cependant,
le vaccin oral vivant utilisé pour accomplir ces exploits est à
double tranchant: les souches vaccinales atténuées peuvent
redevenir virulentes, circuler et paralyser. L'Afghanistan et le
Pakistan signalent désormais plus de cas de paralysie dus à la
poliomyélite dérivée du vaccin que du virus sauvage, et une
épidémie massive d'infections dérivées du vaccin engloutit une
grande partie de l'Afrique, avec plus de 1 000 enfants paralysés
l'année dernière.
Le
rouleau
compresseur de
la polio a
dépassé son échéance d'éradication de l’année
2000,
le premier d'une série de ces cycles. Le
GPEI
s’est
perché, de manière épuisante et coûteuse, au bord du succès
depuis des années. En 2017, par exemple, Bill Gates a prédit que
«l'humanité connaîtra son dernier cas de polio cette année.» Au
lieu de cela, les cas ont augmenté.
Décision
de l'OMS
Avec
l'éradication encore une fois devancée et le COVID-19
omniprésent faisant pression, l'OMS a décidé en décembre de
l'année dernière d'accélérer la transition de l'infrastructure du
programme de lutte contre la poliomyélite. Au lieu de fermer le
GPEI
et de transférer son personnel et ses actifs à d'autres programmes
après l'éradication, l'OMS a programmé la transition avant
l'éradication, à partir de janvier 2022.
À
ce stade, l'initiative d'éradication «mondiale» ne fonctionnerait
pleinement qu'en Afghanistan et au Pakistan. D'autres fonctions et
responsabilités seraient réparties dans les programmes existants
tels que la vaccination de routine, certaines atterrissant au sein de
l'OMS, d'autres absorbées et gérées par les pays membres. La
décision, qui aurait été prise par la directrice générale
adjointe de l'OMS, Zsuzsanna Jakab, a effectivement mis fin au
GPEI
en tant qu'entité monolithique dotée de tous les moyens nécessaires
pour parvenir à l'éradication. (L'OMS n'a pas répondu à la
demande du BMJ d'interviewer Jakab.)
La
déclaration à couper le souffle a attiré relativement peu
d'attention, jusqu'à ce que le bureau régional de l'OMS pour
l'Afrique (AFRO) agisse en licenciant quelque 500 membres du
personnel du programme de lutte contre la poliomyélite. L'OMS doit
fournir un préavis de neuf mois au personnel en cas de licenciement.
Dans les délais, à partir de mars, neuf mois avant la transition de
janvier 2022, le directeur général de l'OMS AFRO, Matshidiso Moeti,
a mis le feu aux poudres du personnel du programme de lutte contre la
polio, surprenant les groupes partenaires du
GPEI
et les pays donateurs.
Dans
un communiqué, un porte-parole du gouvernement canadien a déclaré
qu'il était conscient de la nécessité d'accélérer le plan de
transition de l'OMS, mais que «nous n'étions pas au courant de
toutes les mesures prises avant la mise en œuvre, y compris le
licenciement du personnel du
GPEI
dans la région AFRO». Le Canada, dans la période critique de
décembre 2020, a appelé à l'intégration, à une
responsabilisation accrue pour le
GPEI
et à une représentation accrue des donateurs. Le Canada a été
rejoint par l'Allemagne et l'Australie, le Foreign, Commonwealth &
Development Office du Royaume-Uni et l'Agence américaine pour le
développement international (USAID).
La
Fondation Bill & Melinda Gates, premier bailleur de fonds des
initiatives contre la polio et derrière le gouvernement américain
en tant que principal bailleur de fonds de l'OMS, n'aurait
apparemment aucune idée de l'imminence des licenciements et a
rapidement pris des mesures de contrôle des dégâts, envoyant un
envoyé dans les bureaux de l'OMS AFRO à Brazzaville, capitale de la
République du Congo. La fondation n'a pas répondu à la demande
d'interview du BMJ. L'OMS AFRO a refusé une demande d'interview de
Moeti.
«Je
pense que le point du Dr Moeti est que les soins primaires sont la
chose de l'avenir ou devraient être la chose du présent, avec la
vaccination de routine et d'autres services tous intégrés aux soins
primaires»,
commente Liam Donaldson, président du conseil indépendant qui
surveille les progrès. vers un monde sans polio.
«La
direction du chemin
est très claire»,
explique Aidan O'Leary, qui a commencé à travailler en tant que
nouveau directeur du
GPEI
après la décision de transition de décembre. «Ce
que nous cherchons, c'est vraiment de nous assurer que [la polio]
fait partie des systèmes de santé publique intégrés … S'appuyer
sur cet élan est essentiellement ce qu'AFRO a fait.»
L'élan
s'est accru avec la publication en juin d'un nouveau plan stratégique
qui met fortement l'accent sur l'intégration de la lutte contre la
polio à
la vaccination de routine et aux soins de santé primaires.
O'Leary dit
que le programme de lutte contre la poliomyélite est en train de
«faire
partie de l'espace de vaccination plus courant»,
mais cela représente un revirement massif, le programme embrassant
ce qui avait été considéré pendant des décennies comme un
anathème. Et l'intégration, autrefois considérée comme une menace
existentielle, promet désormais d'être le moyen même de parvenir à
l'éradication. Le monde se serait «débarrassé
de ce bougre il y a longtemps»,
explique Zulfiqar Bhutta, pédiatre à l'Université Aga Khan de
Karachi, au Pakistan. Mais pour réussir «vous
devez renforcer tout le reste»,
explique Bhutta, et, jusqu'à présent, «aucun
dans le programme ne voulait le faire».
Le
GPEI
a explicitement séparé la poliomyélite de la vaccination de
routine car l'éradication nécessite des taux de couverture très
élevés : 90 % ou plus. Le Nigeria, par exemple, a une vaccination
de routine extrêmement faible, avec une couverture de (peut-être)
60 %, bien en deçà des niveaux atteints par les seules campagnes de
polio qui ont réussi à débarrasser le pays du virus sauvage.
Un
effort coûteux
Cependant,
alors que l'argent est dépensé pour la polio, des millions
d'enfants, pas seulement au Nigéria, sont devenus vulnérables à
une multitude de maladies souvent mortelles et évitables par la
vaccination. Ce préjudice non intentionnel était une «leçon
apprise au début des années 2000»,
explique Oliver Razum, épidémiologiste à l'Université de
Bielefeld, en Allemagne. Razum rappelle qu’en
Inde,
où le «nombre
de doses [poliomyélitiques] qui devaient être distribuées»,
deux fois par an, ne laissait littéralement aucune place dans les
réfrigérateurs pour d'autres vaccins contre des maladies telles que
la rougeole. Razum se demande, «Y
aurait-il eu d'autres façons de dépenser cet argent qui auraient
sauvé encore plus d'enfants de maladies vraiment désagréables ?»
Les
fonds de lutte contre la poliomyélite provenant de l'étranger ont
également entraîné une fuite des cerveaux au niveau local, vers
l'éradication et s'éloignant des priorités sanitaires locales et
financées localement. «Soyons
très honnêtes»,
déclare O'Leary, «les
États membres exigent [une approche intégrée] depuis un certain
temps.»
Certains
défenseurs de l'éradication expriment en privé une deuxième
justification manifestement néocoloniale pour que le programme de
lutte contre la poliomyélite suive sa propre voie: les
ressortissants étrangers, comme beaucoup de ceux licenciés par
Moeti, sont essentiels au bon fonctionnement des programmes contre la
polio uniquement, tandis que les pays et le personnel local sont un
obstacle. O'Leary dit que les «revues
fonctionnelles»
pourraient voir certains membres du personnel libérés en Afrique
décrocher de nouveaux rôles. Mais le pouvoir a basculé. «Que
ce soit exactement les mêmes personnes dans tous les cas, cela
dépendra des équipes régionales et nationales»,
a dit
O'Leary.
Les
faucons de l'éradication sont inquiets voire exaspérés par la
transition accélérée et le nouveau plan stratégique. Les appels à
l'intégration, aux soins de santé primaires et à une optique
d'équité entre les sexes sont, aux yeux de certains, au mieux des
distractions pour parvenir à l'éradication.
Donaldson
observe qu'«il
a toujours été dit que le chariot de transition viendrait après le
dossier
polio»,
la
transition
suivant, et non précédant, l'éradication. De manière
significative, Donaldson préside également le Conseil de
surveillance indépendant de la transition du
GPEI,
qui a mis en garde l'OMS contre les aspects de la transition
accélérée dans son dernier rapport. Bien que la pandémie soit
invoquée pour justifier la transition maintenant, Donaldson déclare:
«L'équipe d'urgence de l'OMS est dominée par
le COVID-19
et n'aurait
pas le temps de faire face aux épidémies de polio. Et l'équipe de
vaccination essentielle, en dehors de tous ses autres vaccins, livre
le vaccin COVID-19.
Donc, il n'a pas non plus d'espace pour le faire. La pandémie a
suspendu les efforts de lutte contre la polio pendant plusieurs mois
en 2020. Plus de 31 000 agents de lutte contre la polio dans plus de
30 pays se sont concentrés sur COVID-19.
Le
GPEI
semble aller de l'avant. «Si
vous regardez le rapport de Sir Liam [Donaldson], il a appelé à une
prise de décision audacieuse de la part de l'OMS quant à la manière
de faire avancer ce programme particulier»,
déclare O'Leary, qui soutient que le covid a créé une opportunité
de transition.
Les
initiés suggèrent une division marquée entre les six principaux
partenaires du
GPEI,
l'OMS et l'Unicef conduisant à une transition accélérée. Holger
Knaack, président d'un autre partenaire, le Rotary International,
s'exprimant avant de quitter ses fonctions le mois dernier, a déclaré
que la leçon la plus importante de
la COVID-19 est
que «nous
ne pouvons pas poursuivre indéfiniment les efforts pour éradiquer
la polio – nous sommes dans la «dernière ligne droite»
depuis plusieurs ans maintenant. Le Rotary, le partenaire qui a sans
doute lancé la croisade pour l'éradication, n'a pas répondu à la
demande du BMJ d'interviewer Knaack.
Les
Centers for Disease Control des États-Unis ont refusé une demande
d'interview. Un porte-parole de l'alliance pour le vaccin Gavi, le
plus récent partenaire du
GPEI,
a déclaré que les vacances du personnel empêchaient de répondre
aux questions envoyées par courrier électronique.
O'Leary
décrit l'engagement des partenaires du
GPEI
en faveur de l'éradication comme «plutôt
sans équivoque».
Mais le ton autrefois indomptable semble désormais sourd, O’Leary
ajoutant une mise en garde supplémentaire: «Ce
n'est pas seulement l'éradication de la polio. C’est l’engagement
plus large envers ce que j’appellerais des initiatives de santé
mondiale.»
Les
problèmes d'argent à eux seuls suffisent à couler l'éradication.
Comme Gates l'a déclaré lors du lancement du nouveau plan
stratégique, «Pour
être franc, nous sommes également plus près que jamais de perdre
les gains pour lesquels nous nous sommes battus si durement [si] le
GPEI
n'identifie pas bientôt de nouvelles ressources substantielles.»
Le Royaume-Uni a réduit de 95% sa promesse de 100 millions de livres
sterling. Historiquement, le Royaume-Uni est le troisième plus grand
bailleur de fonds des initiatives de lutte contre la polio, ce qui
rend le coup démoralisant ainsi que financièrement débilitant. La
réduction du financement laisse un trou d'au moins 15% dans le
budget du
GPEI.
Jusqu'à présent, aucun grand donateur n'a répondu à l'appel de
Gates.
Les
pays n'ont pas non plus d'argent pour payer les éléments en
transition du programme de lutte contre la poliomyélite.
«Fondamentalement,
il n'y a vraiment aucun pays équipé pour prendre en charge le
financement dans le sens de la transition»,
explique Donaldson. «L'Afrique,
où se trouvent la plupart des ressources et du personnel de lutte
contre la poliomyélite, n'était pas en mesure de le faire.»
Dans ce que O'Leary décrit comme une approche «ajustée
en fonction des risques»,
la transition pourrait être moins radicale qu'initialement
envisagée,
avec 10 pays à haut risque en Afrique restant sous l'égide et le
financementEI.
Les
deux pays endémiques restants, l'Afghanistan et le Pakistan, ont de
grands points d'interrogation à côté d'eux. Le retrait de l'OTAN
d'Afghanistan accroît encore l'imprévisibilité. Les talibans ont
rendu de larges pans de la population inaccessibles aux vaccinateurs
mais disent qu'ils ne sont pas anti-vaccination. Leur interdiction
des campagnes de lutte contre la polio porte-à-porte est née
d'inquiétudes quant à la manière dont la tenue de registres sur
les habitants et les vaccinateurs laissant des marques de craie
suspectes sur les bâtiments aurait pu contribuer aux frappes
mortelles de drones. Un contrôle accru des talibans pourrait
augmenter la portée des campagnes contre la poliomyélite. Les pays
donateurs, cependant, peuvent être plus susceptibles d'imposer des
sanctions que de financer des projets qui font progresser la santé
dans un Afghanistan contrôlé par les talibans.
La
Global
Polio Eradication Initiative ou GPEI comprend :
- OMS
-
Unicef
-
Fondation Bill & Melinda Gates
-
Rotary International
- Centers
for Disease Control and Prevention des Etats-Unis
-
Gavi vaccine alliance
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