Le rouleau compresseur de la polio, qui a dépassé la date limite d'éradication après la date limite, semble enfin être à court de carburant, rapporte Robert Fortner.
Alors que le COVID-19 envahissait le monde, les capacités étendues de surveillance et de réponse du programme d'éradication de la poliomyélite se sont tournées vers cette nouvelle menace. Maintenant, avec un changement surprise de l'Organisation mondiale de la santé, la réorientation semble permanente, mettant peut-être fin à des décennies de croisade de plusieurs milliards de dollars conçue par certains des acteurs les plus puissants de la santé mondiale. La réorganisation des priorités de l'OMS peut également indiquer une réaffirmation de sa primauté dans la définition et l'administration de la politique mondiale de santé publique.
Depuis le début de l'effort en 1988, l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite (ou Global Polio Eradication Initiative ou GPEI) a poussé la vaccination contre la polio à sa quasi-annihilation, faisant reculer les cas à 99,99 %. Peut-être que des dizaines de millions de personnes qui marchent aujourd'hui peuvent remercier le GPEI. Deux des trois sérotypes de poliovirus sauvage ont été déclarés éradiqués dans le monde, ne laissant que le type 1, qui a été acculé dans seulement deux pays, l'Afghanistan et le Pakistan, qui avaient un total de 140 cas l'année dernière.
Cependant, le vaccin oral vivant utilisé pour accomplir ces exploits est à double tranchant: les souches vaccinales atténuées peuvent redevenir virulentes, circuler et paralyser. L'Afghanistan et le Pakistan signalent désormais plus de cas de paralysie dus à la poliomyélite dérivée du vaccin que du virus sauvage, et une épidémie massive d'infections dérivées du vaccin engloutit une grande partie de l'Afrique, avec plus de 1 000 enfants paralysés l'année dernière.
Le rouleau compresseur de la polio a dépassé son échéance d'éradication de l’année 2000, le premier d'une série de ces cycles. Le GPEI s’est perché, de manière épuisante et coûteuse, au bord du succès depuis des années. En 2017, par exemple, Bill Gates a prédit que «l'humanité connaîtra son dernier cas de polio cette année.» Au lieu de cela, les cas ont augmenté.
Décision de l'OMS
À ce stade, l'initiative d'éradication «mondiale» ne fonctionnerait pleinement qu'en Afghanistan et au Pakistan. D'autres fonctions et responsabilités seraient réparties dans les programmes existants tels que la vaccination de routine, certaines atterrissant au sein de l'OMS, d'autres absorbées et gérées par les pays membres. La décision, qui aurait été prise par la directrice générale adjointe de l'OMS, Zsuzsanna Jakab, a effectivement mis fin au GPEI en tant qu'entité monolithique dotée de tous les moyens nécessaires pour parvenir à l'éradication. (L'OMS n'a pas répondu à la demande du BMJ d'interviewer Jakab.)
La déclaration à couper le souffle a attiré relativement peu d'attention, jusqu'à ce que le bureau régional de l'OMS pour l'Afrique (AFRO) agisse en licenciant quelque 500 membres du personnel du programme de lutte contre la poliomyélite. L'OMS doit fournir un préavis de neuf mois au personnel en cas de licenciement. Dans les délais, à partir de mars, neuf mois avant la transition de janvier 2022, le directeur général de l'OMS AFRO, Matshidiso Moeti, a mis le feu aux poudres du personnel du programme de lutte contre la polio, surprenant les groupes partenaires du GPEI et les pays donateurs.
Dans un communiqué, un porte-parole du gouvernement canadien a déclaré qu'il était conscient de la nécessité d'accélérer le plan de transition de l'OMS, mais que «nous n'étions pas au courant de toutes les mesures prises avant la mise en œuvre, y compris le licenciement du personnel du GPEI dans la région AFRO». Le Canada, dans la période critique de décembre 2020, a appelé à l'intégration, à une responsabilisation accrue pour le GPEI et à une représentation accrue des donateurs. Le Canada a été rejoint par l'Allemagne et l'Australie, le Foreign, Commonwealth & Development Office du Royaume-Uni et l'Agence américaine pour le développement international (USAID).
La Fondation Bill & Melinda Gates, premier bailleur de fonds des initiatives contre la polio et derrière le gouvernement américain en tant que principal bailleur de fonds de l'OMS, n'aurait apparemment aucune idée de l'imminence des licenciements et a rapidement pris des mesures de contrôle des dégâts, envoyant un envoyé dans les bureaux de l'OMS AFRO à Brazzaville, capitale de la République du Congo. La fondation n'a pas répondu à la demande d'interview du BMJ. L'OMS AFRO a refusé une demande d'interview de Moeti.
«Je pense que le point du Dr Moeti est que les soins primaires sont la chose de l'avenir ou devraient être la chose du présent, avec la vaccination de routine et d'autres services tous intégrés aux soins primaires», commente Liam Donaldson, président du conseil indépendant qui surveille les progrès. vers un monde sans polio.
«La direction du chemin est très claire», explique Aidan O'Leary, qui a commencé à travailler en tant que nouveau directeur du GPEI après la décision de transition de décembre. «Ce que nous cherchons, c'est vraiment de nous assurer que [la polio] fait partie des systèmes de santé publique intégrés … S'appuyer sur cet élan est essentiellement ce qu'AFRO a fait.»
L'élan s'est accru avec la publication en juin d'un nouveau plan stratégique qui met fortement l'accent sur l'intégration de la lutte contre la polio à la vaccination de routine et aux soins de santé primaires. O'Leary dit que le programme de lutte contre la poliomyélite est en train de «faire partie de l'espace de vaccination plus courant», mais cela représente un revirement massif, le programme embrassant ce qui avait été considéré pendant des décennies comme un anathème. Et l'intégration, autrefois considérée comme une menace existentielle, promet désormais d'être le moyen même de parvenir à l'éradication. Le monde se serait «débarrassé de ce bougre il y a longtemps», explique Zulfiqar Bhutta, pédiatre à l'Université Aga Khan de Karachi, au Pakistan. Mais pour réussir «vous devez renforcer tout le reste», explique Bhutta, et, jusqu'à présent, «aucun dans le programme ne voulait le faire».
Le GPEI a explicitement séparé la poliomyélite de la vaccination de routine car l'éradication nécessite des taux de couverture très élevés : 90 % ou plus. Le Nigeria, par exemple, a une vaccination de routine extrêmement faible, avec une couverture de (peut-être) 60 %, bien en deçà des niveaux atteints par les seules campagnes de polio qui ont réussi à débarrasser le pays du virus sauvage.
Un effort coûteux
Les fonds de lutte contre la poliomyélite provenant de l'étranger ont également entraîné une fuite des cerveaux au niveau local, vers l'éradication et s'éloignant des priorités sanitaires locales et financées localement. «Soyons très honnêtes», déclare O'Leary, «les États membres exigent [une approche intégrée] depuis un certain temps.»
Certains défenseurs de l'éradication expriment en privé une deuxième justification manifestement néocoloniale pour que le programme de lutte contre la poliomyélite suive sa propre voie: les ressortissants étrangers, comme beaucoup de ceux licenciés par Moeti, sont essentiels au bon fonctionnement des programmes contre la polio uniquement, tandis que les pays et le personnel local sont un obstacle. O'Leary dit que les «revues fonctionnelles» pourraient voir certains membres du personnel libérés en Afrique décrocher de nouveaux rôles. Mais le pouvoir a basculé. «Que ce soit exactement les mêmes personnes dans tous les cas, cela dépendra des équipes régionales et nationales», a dit O'Leary.
Les faucons de l'éradication sont inquiets voire exaspérés par la transition accélérée et le nouveau plan stratégique. Les appels à l'intégration, aux soins de santé primaires et à une optique d'équité entre les sexes sont, aux yeux de certains, au mieux des distractions pour parvenir à l'éradication.
Donaldson observe qu'«il a toujours été dit que le chariot de transition viendrait après le dossier polio», la transition suivant, et non précédant, l'éradication. De manière significative, Donaldson préside également le Conseil de surveillance indépendant de la transition du GPEI, qui a mis en garde l'OMS contre les aspects de la transition accélérée dans son dernier rapport. Bien que la pandémie soit invoquée pour justifier la transition maintenant, Donaldson déclare: «L'équipe d'urgence de l'OMS est dominée par le COVID-19 et n'aurait pas le temps de faire face aux épidémies de polio. Et l'équipe de vaccination essentielle, en dehors de tous ses autres vaccins, livre le vaccin COVID-19. Donc, il n'a pas non plus d'espace pour le faire. La pandémie a suspendu les efforts de lutte contre la polio pendant plusieurs mois en 2020. Plus de 31 000 agents de lutte contre la polio dans plus de 30 pays se sont concentrés sur COVID-19.
Le GPEI semble aller de l'avant. «Si vous regardez le rapport de Sir Liam [Donaldson], il a appelé à une prise de décision audacieuse de la part de l'OMS quant à la manière de faire avancer ce programme particulier», déclare O'Leary, qui soutient que le covid a créé une opportunité de transition.
Les initiés suggèrent une division marquée entre les six principaux partenaires du GPEI, l'OMS et l'Unicef conduisant à une transition accélérée. Holger Knaack, président d'un autre partenaire, le Rotary International, s'exprimant avant de quitter ses fonctions le mois dernier, a déclaré que la leçon la plus importante de la COVID-19 est que «nous ne pouvons pas poursuivre indéfiniment les efforts pour éradiquer la polio – nous sommes dans la «dernière ligne droite» depuis plusieurs ans maintenant. Le Rotary, le partenaire qui a sans doute lancé la croisade pour l'éradication, n'a pas répondu à la demande du BMJ d'interviewer Knaack.
Les Centers for Disease Control des États-Unis ont refusé une demande d'interview. Un porte-parole de l'alliance pour le vaccin Gavi, le plus récent partenaire du GPEI, a déclaré que les vacances du personnel empêchaient de répondre aux questions envoyées par courrier électronique.
O'Leary décrit l'engagement des partenaires du GPEI en faveur de l'éradication comme «plutôt sans équivoque». Mais le ton autrefois indomptable semble désormais sourd, O’Leary ajoutant une mise en garde supplémentaire: «Ce n'est pas seulement l'éradication de la polio. C’est l’engagement plus large envers ce que j’appellerais des initiatives de santé mondiale.»
Les problèmes d'argent à eux seuls suffisent à couler l'éradication. Comme Gates l'a déclaré lors du lancement du nouveau plan stratégique, «Pour être franc, nous sommes également plus près que jamais de perdre les gains pour lesquels nous nous sommes battus si durement [si] le GPEI n'identifie pas bientôt de nouvelles ressources substantielles.» Le Royaume-Uni a réduit de 95% sa promesse de 100 millions de livres sterling. Historiquement, le Royaume-Uni est le troisième plus grand bailleur de fonds des initiatives de lutte contre la polio, ce qui rend le coup démoralisant ainsi que financièrement débilitant. La réduction du financement laisse un trou d'au moins 15% dans le budget du GPEI. Jusqu'à présent, aucun grand donateur n'a répondu à l'appel de Gates.
Les pays n'ont pas non plus d'argent pour payer les éléments en transition du programme de lutte contre la poliomyélite. «Fondamentalement, il n'y a vraiment aucun pays équipé pour prendre en charge le financement dans le sens de la transition», explique Donaldson. «L'Afrique, où se trouvent la plupart des ressources et du personnel de lutte contre la poliomyélite, n'était pas en mesure de le faire.» Dans ce que O'Leary décrit comme une approche «ajustée en fonction des risques», la transition pourrait être moins radicale qu'initialement envisagée, avec 10 pays à haut risque en Afrique restant sous l'égide et le financementEI.
Les deux pays endémiques restants, l'Afghanistan et le Pakistan, ont de grands points d'interrogation à côté d'eux. Le retrait de l'OTAN d'Afghanistan accroît encore l'imprévisibilité. Les talibans ont rendu de larges pans de la population inaccessibles aux vaccinateurs mais disent qu'ils ne sont pas anti-vaccination. Leur interdiction des campagnes de lutte contre la polio porte-à-porte est née d'inquiétudes quant à la manière dont la tenue de registres sur les habitants et les vaccinateurs laissant des marques de craie suspectes sur les bâtiments aurait pu contribuer aux frappes mortelles de drones. Un contrôle accru des talibans pourrait augmenter la portée des campagnes contre la poliomyélite. Les pays donateurs, cependant, peuvent être plus susceptibles d'imposer des sanctions que de financer des projets qui font progresser la santé dans un Afghanistan contrôlé par les talibans.
La Global Polio Eradication Initiative ou GPEI comprend :
- OMS
- Unicef
- Fondation Bill & Melinda Gates
- Rotary International
- Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis
- Gavi vaccine alliance
Avis aux lecteurs du blog
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire
Remarque : Seul un membre de ce blog est autorisé à enregistrer un commentaire.