Les
fromages au lait cru sont couramment consommés en France et sont
également une source fréquente de
toxi-infections alimentaires (TIA).
Un système de surveillance des
TIA et un système de
surveillance en laboratoire visent à détecter les épidémies à
Salmonella.
Début août 2018, 5 TIA
familiales
dues
à Salmonella
spp. ont été rapportées à
une agence
régionale de santé (ARS).
L’investigation
a identifié une exposition commune avec
un fromage au lait cru de chèvre, à partir duquel Salmonella
spp. a
également été isolé, ce qui a entraîné un rappel international
de produits.
Trois
semaines plus tard, le 22 août, une augmentation nationale de
Salmonella
Newport ST118 a été détectée grâce à une surveillance en
laboratoire. Les isolats concomitants des clusters familiaux
antérieurs ont été confirmés comme étant
S.
Newport ST118.
Des
entretiens avec
une sélection de cas identifiés en laboratoire ont révélé une
exposition au même fromage, y compris une exposition à des lots non
inclus dans le rappel précédent, ce qui a entraîné une expansion
du rappel.
L'épidémie
a touché 153 cas, dont 6 en Écosse. S.
Newport a été détecté
dans le fromage et dans le lait d’une des chèvres du producteur.
La
différence entre les deux alertes générées par cette épidémie
met en évidence la rapidité du système des
TIA et la précision du système
de surveillance en laboratoire. C'est aussi un rappel des risques
associés aux fromages au lait cru.
Dans
cet article, je faisais référence au
rapport
d'activité de la DGAL 2018 …
où l'on apprenait
de
façon stupéfiante
qu'il y a eu « Une
centaine de cas de salmonelloses dus à des fromages
pélardons ».
On
verra loin qu’il
y a eu beaucoup
plus de
cas
… 153
cas au moins ...
Un
retrait/rappel des lots identifiés chez les malades a été lancé
le 10 août, accompagné d'un communiqué de presse afin de toucher
des consommateurs potentiels au niveau national pendant cette période
de vacances avec une importante mobilité des personnes. La
distribution dépassant les frontières de l'Hexagone, l'alerte a été
notifiée sur le réseau
européen d'alerte (Rasff) le 13 août 2018.
Le
22 août, Santé Publique France rapporte l'existence de nouveaux cas
humains de salmonelloses, répartis sur l'ensemble du territoire, dus
à une souche de Salmonella
Newport,
souche génétiquement identique à celle trouvée dans les pélardons
impliqués, début août, dans les Tiac des Bouches du Rhône. Les
ministères de l’Agriculture et de la Santé décident alors de
publier un second communiqué de presse national élargissant les
mesures de retrait/rappel à tous les pélardons sur le marché
fabriqués par l'entreprise lozérienne.
Au
total, 104 malades ont été recensés en France entre le 11 juillet
et le 22 août 2018. L'absence de détection de nouveaux cas après
le 25 août montre l'efficacité des mesures de retrait-rappel mises
en œuvre. Des analyses du lait ont permis d'identifier un animal à
l'origine de la contamination. Des opérations rigoureuses de
nettoyage et désinfection ont été effectuées dans
l'établissement. Un suivi renforcé sur plusieurs semaines a
accompagné la reprise de son activité.
Les
deux rappels dont il est question sont les suivants :
- 10/08/2018.
L’EARL Mounier procède au retrait de la vente et au rappel du
produit « Pélardons »
- 24/08/2018. Contamination
de fromages « Pélardon » de l’entreprise Mounier par
des salmonelles : élargissement du retrait-rappel suite à plusieurs
cas de salmonelloses
Dans l’article du blog précité
j’indiquais :
Beaucoup
de temps s'est donc écoulé entre la commercialisation et le premier
rappel … et nous verrons plus loin, dans la discussion de l’article
scientifique proposé en début d’article, que cela peut poser
problème.
Je relaie l'ensemble du texte de la discussion pour une meilleure compréhension de cette épidémie.
Discussion
Nous
avons décrit une importante éclosion
à S.
Newport susceptible liée à un fromage au lait de chèvre cru
artisanal distribué à l'international produit en France. L'ampleur
de l'épidémie est probablement sous-estimée.
En
France, un facteur
de multiplication de 20 a été estimé entre les cas de
Salmonella
constatés par le système de surveillance en laboratoire et les cas
dans la communauté.
Le
taux d'attaque élevé observé dans les clusters familiaux, et le
fait que plus de 23 000 unités potentiellement contaminées ont été
distribuées en France et à l'international, suggère en outre une
sous-estimation de l'ampleur tant en France qu'à l'international.
Aucun
cas international n'a été signalé, à l'exception de ceux signalés
en Écosse.
Étant
donné que seulement 24 unités impliquées dans le premier rappel
ont été vendues en Écosse et que quatre cas connus pour avoir été
exposés à ces unités ont été identifiés, il semble probable que
des cas se soient également produits dans d'autres pays qui ont reçu
le produit.
Cependant,
le premier rappel a probablement atténué une éclosion
beaucoup plus importante. Alors que 5 des 6 foyers à
S.
Newport identifiés en France sont désormais associés à des
fromages au lait de chèvre cru, nous n'avons pas connaissance
d'affinité particulière entre ce sérotype et les chèvres ou les
produits laitiers.
Ailleurs,
les sources des éclosions
à
S.
Newport ont été éclectiques, y compris des
produits frais (fruits, légumes à feuilles, à racines et à tiges
de vigne, graines germées,
fruits à coque),
la viande bovine hachée
et d'autres aliments d'origine animale, suggérant des réservoirs
variés.
Deux
autres foyers liés à la consommation de fromages au lait cru ont
été signalés - tous deux aux États-Unis et associés à des
fromages au lait de vache non pasteurisés. Fait intéressant, aux
États-Unis, les isolats de S.
Newport avec un profil pansusceptible sont souvent associés à des
produits frais et à des réservoirs environnementaux potentiels
tandis que les isolats multirésistants sont associés à des
produits d'origine animale, ce qui conduit à l'hypothèse que la
pansusceptibilité est un indicateur d'un réservoir environnemental,
ou d'un environnement avec moins d'exposition aux antibiotiques. Le
contact avec les amphibiens et les reptiles s'est également avéré
être associé à une infection pansusceptible, conformément à
l'hypothèse de l'association entre la pansusceptibilité et les
réservoirs environnementaux.
Les
isolats de cette éclosion étaient sensibles. Pour se conformer aux
exigences AOP, les chèvres produisant le fromage impliqué doivent
passer la majorité du temps à l'extérieur et se nourrir de
végétation naturelle et peuvent donc avoir été exposées à un
réservoir environnemental.
L'épidémie
a mis
à nouveau en évidence les risques potentiels associés aux produits
laitiers crus. Le lait cru de chèvre peut être contaminé par des
pathogènes gastro-intestinaux humains similaires au lait cru
de vache. En France, six autres
foyers à
Salmonella
ont été liés à des fromages français au lait cru de chèvre et
trois foyers à Escherichia
coli producteurs
de shigatoxines
(STEC) ont été liés à des fromages au lait cru de chèvre et de
vache.
Des
foyers gastro-intestinaux à
STEC, Cryptosporidium
parvum, Campylobacter
spp. et
Salmonella
spp. associés à la consommation de lait cru
de chèvre ou de son fromage
ont été signalés par d'autres pays. En outre, la consommation a
également été associée à d'autres infections zoonotiques non
gastro-intestinales, notamment l'encéphalite à tiques, la
brucellose, la toxoplasmose, la fièvre Q, la de Streptococcus
equi sous-espèce
zooepidemicus, la fièvre
de la vallée du Rift et la tuberculose.
Comme
pour le lait de vache, la contamination du lait de chèvre peut être
due à une excrétion directe dans le lait par le pis ou à une
contamination externe pendant ou après la traite, selon l'agent
pathogène. On pense cependant que la contamination fécale est moins
probable que pour le lait de vache car les fèces de chèvre sont
granulées et plus sèches, donc moins susceptibles de contaminer le
pis. De plus, par rapport aux vaches au pâturage, les pis des
chèvres sont moins susceptibles d’entrer en contact avec de la
boue contaminée par des matières fécales.
Dans
4 des 7 épidémies à
Salmonella
documentées en France associées au fromage au lait de chèvre (y
compris l'épidémie actuelle), une ou plusieurs chèvres se sont
révélées être des excréteurs de pis asymptomatiques, tandis que
dans une
cinquième, une chèvre avec une mammite clinique s'est avérée être
la source.
Dans
les foyers à
STEC associés au lait cru mélangé, l'agent pathogène a été
retrouvé
dans les fèces d'un ou plusieurs animaux des deux espèces ou dans
l'installation de production, mais pas dans le lait excrété. La
consommation de produits laitiers de chèvre est moins courante que
celle de lait de vache, bien qu’il puisse y avoir des variations
géographiques.
Dans
l’Union européenne, la production de lait de chèvre ne
représentait que 1,4% de la production totale de lait. Dans une
enquête nutritionnelle
française 0,4% des personnes ont déclaré avoir bu du lait de
chèvre. Quinze pour cent des personnes ont déclaré manger tout
type de fromage au lait de chèvre et 3% ont déclaré avoir mangé
du fromage au lait cru de chèvre. Cela se compare aux 27% des
personnes qui ont déclaré avoir mangé du fromage de lait de vache
cru. Les fromages au lait de chèvre cru représentent environ 9% des
fromages au lait cru français produits. Alors que les flambées
associées au lait cru de
chèvre en France sont
moins fréquentes
que pour le
lait de vache, ce chiffre semble disproportionné compte tenu des
différences de consommation.
Sur
les 18 foyers à
Salmonella
liés aux fromages au lait cru en France entre 2004 et 2018, six ont
été liés à un fromage au lait de chèvre. En outre, les fromages
au lait cru de chèvre ont représenté 26% des 101 alertes de
sécurité des aliments
(pour la plupart des non-conformités dans les contrôles de qualité
par le producteur) concernant les fromages au lait cru notifiés à
la DGAL.
La disproportionnalité des agents pathogènes et des maladies
associées aux fromages au lait de chèvre peut s'expliquer par le
fait que les fromages au lait cru de chèvre sont plus susceptibles
d'être des fromages à pâte molle, dans lesquels la forte teneur en
eau et le pH permettent la survie et améliorent les conditions de
croissance des agents pathogènes.
En
2018, la DGAL a entrepris une étude qui impliquait un
échantillonnage aléatoire sur les sites de production de fromages
au lait cru
de toutes les espèces pour déterminer la prévalence ou Listeria,
Salmonella
et STEC dans les produits. Les résultats de cette étude fourniront
une image plus claire du risque posé par les fromages crus de
différentes espèces. La France produit la moitié de la production
totale de fromage de l'UE à partir de lait pur de chèvre.
Vingt-deux pour cent du lait de chèvre produit en France est
transformé à la ferme, principalement sans pasteurisation, avec
18-20 000 tonnes de fromages artisanaux produits chaque année. Cette
flambée souligne comment même un producteur à relativement petite
échelle peut contribuer à une flambée internationale de grande
ampleur. Un tiers du fromage de chèvre français est exporté. Le
marché artisanal du fromage de chèvre au lait cru serait en
croissance dans d’autres régions comme le Royaume-Uni et
l’Australie.
Bien
que de nouvelles techniques non thermiques pour améliorer la qualité
microbiologique puissent être une option pour les producteurs
industriels de fromages au lait cru, il est peu probable qu'elles
soient réalisables par
des
producteurs artisanaux. Beaucoup de ces producteurs ne pouvaient pas
se permettre d'investir dans ces technologies. Plus important encore,
il est peu probable qu'elles
soient acceptées
par
le producteur ou les consommateurs, qui souhaitent souvent conserver
les méthodes de production traditionnelles. Les réglementations
concernant les produits AOP/IGP exigent également le respect des
méthodes de production traditionnelles.
Dans
les pays européens, la production et la vente de fromages crus sont
soumises aux réglementations de l'UE en matière de sécurité
alimentaire. Alors que des lignes directrices supplémentaires sur
les bonnes pratiques ont été élaborées en collaboration avec
l'industrie
dans certaines régions, les producteurs artisanaux et leurs
fournisseurs, en France et ailleurs, peuvent avoir besoin d'un
soutien particulier pour entreprendre les évaluations des risques
requises et mettre en œuvre des procédures de maîtrise critique
pour maximiser la sécurité microbiologique de leur produit.
Cependant,
alors que l'amélioration des pratiques d'élevage et de production
en combinaison avec des protocoles de tests microbiologiques peuvent
réduire les
produits contaminés, le risque ne peut pas être éliminé et les
consommateurs de tous les produits laitiers crus doivent être
conscients des risques potentiels, en particulier ceux à risque
accru de maladie grave.
En
juin 2019, la DGAL
a recommandé aux jeunes enfants, notamment de moins de 5 ans, aux
femmes enceintes et aux personnes immunodéprimées de ne pas
consommer de fromages au lait cru. L'autre aspect intéressant de
cette épidémie
est le décalage horaire, de plus de deux semaines, entre sa
détection dans le système de surveillance syndromique des
TIA et le système de
surveillance de laboratoire, mettant en évidence certaines des
forces et des faiblesses des deux.
Le
système de surveillance des
TIA offre une opportunité, car
les cas groupés
doivent être déclarées avant la confirmation microbiologique des
cas.
En
2016, 31% des cas groupés ont
été signalées le jour ou le lendemain de l'apparition des premiers
symptômes du premier malade. Cette notification rapide peut
faciliter l'investigation
et la mise en œuvre rapide des mesures de maîtrise.
De plus, en cas d'alerte provenant du système de laboratoire, une
recherche des
clusters du même sérotype au sein du système de surveillance des
TIA est entreprise, et
lorsqu'elle est présente peut aider à la génération d'hypothèses.
Une
étude (couvrant la période 1995-2000) , ont estimé que 26% des cas
groupésde salmonellose avec
des cas confirmés microbiologiquement ont été capturées par le
système syndromique des TIA.
De plus, la lien avec des
cas groupés
signalées, en particulier lorsqu'ils
s'étendent sur plusieurs régions géographiques, est limitée par
des informations imprécises ou absentes sur l'agent pathogène ou la
source suspectée.
Trois
autres cas groupés
familiaux à
Salmonella
au sein de cette éclosion, qui étaient liées rétrospectivement
microbiologiquement, ont été notifiées dans différentes régions
avant la deuxième alerte. Un repas contenant du fromage était le
véhicule suspect pour chacun, mais le fromage impliqué n'était pas
spécifiquement identifié. Par conséquent, ils n'étaient pas liés
aux cas groupés
du département 13, et une occasion de reconnaître plus tôt
l'étendue réelle de l'épidémie a été manquée. De même, la
liaison des cas groupés
sur la base d'un pathogène causal commun peut être entravée par le
fait que dans environ la moitié des cas
groupés de salmonellose, le
sérotype n'est pas confirmé au moment de la notification. En
revanche, la surveillance en laboratoire offre une plus grande
sensibilité, avec environ 66% des infections confirmées capturées.
Il fournit également des informations détaillées sur les agents
pathogènes, un avantage qui a été encore amélioré depuis
l'introduction du WGS (séquençage
du génome complet).
Cependant,
cela se fait au détriment de l'actualité, avec un délai d'analyse
moyen (réception au Centre
national de référence des Escherichia
coli, Shigella
et Salmonella
jusqu’à la validation du
sérotype) de 26 jours contre 6 jours lorsque le sérotypage se
faisait par agglutination. Bien que le premier rappel provenant du
système de surveillance FBO était inadéquat car l'étendue de
l'épidémie et la contamination n'étaient pas entièrement
évidentes, il s'est toujours produit près de 2 semaines avant que
l'épidémie ne soit même détectée par le biais d'une surveillance
en laboratoire. La rapidité d'exécution peut être l'une des
limites de l'utilisation du WGS pour la détection des épidémies.
Les délais d'exécution dépendront de la demande et des ressources
disponibles et la forte incidence de Salmonella
peut être l'un des défis à la mise en œuvre systématique du WGS
dans certains pays. Cependant, les retards diminueront probablement à
l'avenir à mesure que les progrès méthodologiques et la réduction
des coûts amélioreront la capacité. Cela dit, la disponibilité du
WGS a permis une collaboration internationale opportune et la
confirmation des cas internationaux lors de cette épidémie.
Cette
épidémie
met en évidence la valeur des deux systèmes de surveillance. Tout
en poursuivant et en investissant dans la surveillance par
WGS, les autorités de santé
publique devraient continuer à soutenir ces systèmes traditionnels
dans le cadre de programmes de surveillance multiformes afin
d'optimiser la rapidité et la réactivité de la surveillance.
Ces
résultats rappellent également les risques liés aux fromages au
lait cru et que les mesures visant à prévenir
l'entrée d'agents pathogènes dans la chaîne de production
artisanale de fromages au lait cru et l'optimisation de la
surveillance visant à prévenir les épidémies d'origine
alimentaire comme en France devraient être étendu ou renforcé dans
d'autres régions d'Europe avec une tradition dans la production de
fromages à base de lait cru.
Complément. A propos des fromages au lait cru, on lira, "Investigation d’une épidémie nationale de Salmonella Dublin associée à une consommation de fromages au lait cru, France, 2015 à 2016", source Santé publique de France du 26 mai 2019.
Mise à jour du 15 mai 2020. On lira l'article de Food Safety News du 15 mai consacré à l'article précité ci-dessus, Large Salmonella outbreak from raw goats’ milk cheese revealed.
