«Food Safety Magazine: Rétrospective E. coli O157:H7 et l'héritage du Dr David Theno», source article proposé par Bill Marler le 10 février 2023 dans le Marler Blog.
Article paru dans Food Safety Magazine Février 2023.
L'histoire de l'épidémie de Jack in the Box de 1992-1993 est bien documentée, mais la façon dont E. coli O157:H7 est apparu pour la première fois sur le radar est moins connue.
Article écrit par Andrew Kesler*, directeur général de la conformité des fournisseurs.
Il y a trente ans, en janvier, commençait ce qui est devenu connu sous le nom de «La Crise» dans les restaurants Jack in the Box, lorsque des centaines de clients sont tombés gravement malades après avoir mangé des hamburgers contenant Escherichia coli O157:H7. Cette épidémie - à l'époque, la plus importante de l'histoire des États-Unis – a fait quatre jeunes morts, en a laissé beaucoup d'autres avec des problèmes de santé permanents, et cela a rendu malades plus de 700 personnes et a a presque ruiné Foodmaker Inc., la société mère de Jack in the Box.
Deux ans avant cette épidémie, en 1991, j'ai passé mon premier Thanksgiving loin de chez moi dans un restaurant Jack in the Box à Lompoc, Californie. À l'époque, je n'avais aucune idée que Jack in the Box deviendrait un élément déterminant de ma carrière dans la sécurité des aliments ou que j'aurais même une carrière dans la «sécurité des aliments». Je rejoindrai plus tard l'équipe assurance qualité de Jack in the Box, dirigée par feu le Dr David Theno, un éminent consultant en sécurité des aliments et en contrôle des processus qui a été embauché par Foodmaker pour comprendre pourquoi l'épidémie s'est produite et pour mettre en place des systèmes pour prévenir qu'une autre ne se produise pas.
L'histoire de cette épidémie de cas de maladie séminale est bien documentée, mais la façon dont E. coli O157:H7, l'organisme mortel responsable de l'épidémie chez Jack in the Box de 1992-1993, est apparue pour la première fois sur le radar est moins connue. L'histoire commence une décennie plus tôt, en 1982, avec une autre chaîne de restauration rapide, beaucoup plus importante. Il est important d'examiner cette épidémie antérieure (qui était en fait techniquement deux épidémies distinctes) pour comprendre pourquoi les conséquences de l'épidémie chez Jack in the Box ont été très différentes, ainsi que comment elle a propulsé d'énormes changements dans l'industrie de la viande et au sein des grandes chaînes de restaurants. L'ensemble de l'industrie alimentaire est devenue beaucoup plus forte grâce à la philosophie fondamentale de Dave Theno selon laquelle il ne devrait y avoir aucun avantage concurrentiel pour assurer la sécurité des aliments.
La série «We Were There» des Centers for Disease Control and Prevention a proposé un document sur E. coli O157:H7. Il traite brièvement des épidémies de 1982 et des travaux scientifiques qui ont suivi, et passe en revue en détail l'épidémie chez Jack in the Box et son impact. Il est raconté du point de vue des services réglementaires et de leurs conclusions sur la façon dont cette épidémie a changé l'industrie. Cet article résume mes observations personnelles basées sur plus d'une décennie de travail chez Jack in the Box et près de trois décennies d'expérience dans l'industrie. Bon nombre des projets sur lesquels j'ai travaillé sont le résultat direct d'actions correctives et de réglementations découlant de notre parcours collectif avec E. coli pathogène.
L'épidémie chez Jack in the Box se serait-elle produite dix ans plus tard ?» C'est une question à laquelle il est presque impossible de répondre, mais les épidémies de 1982 n'ont pas fait la une des journaux nationaux et n'ont pas non plus provoqué les changements collectifs en matière de sécurité des aliments provoqués par l'épidémie chez Jack in the Box, au cours de laquelle quatre jeunes enfants sont décédés.
Le 24 mars 1983, le New England Journal of Medicine a publié l'article intitulé «Hemorrhagic Colitis Associated with a Rare Escherichia Coli Serotype».
L'article résume les résultats de l'enquête de deux épidémies, l'une dans le Michigan et l'autre dans l'Oregon, qui ont rendu malades «au moins» 47 personnes au début de 1982. L'aliment courant dans les épidémies était un hamburger avec trois ingrédients communs d'une seule chaîne de restauration rapide, galette de bœuf, cornichons et oignons réhydratés. Bien que l’article n'ait pas cité le restaurant associé à l'épidémie, une seule chaîne de restauration rapide à l'époque avait des restaurants dans le Michigan et l'Oregon, cuisinait des galettes de hamburger sur des grils plats et utilisait des oignons réhydratés.
Un bref article de presse sur les épidémies, probablement enfoui dans les dernières pages du Washington Post, a été publié le 9 octobre 1982. Il liait McDonald's à ce qui était alors une «maladie intestinale rare... qui peut être liée à des hamburgers insuffisamment cuits». Cristine Russell, écrivant pour le Washington Post, a fait remarquer que le siège social de McDonald's à Oak Brook, dans l'Illinois, «... qui a soutenu que le lien avec ses hamburgers pourrait être une anomalie statistique et a déclaré que les procédures de cuisson requises par l'entreprise garantissaient la sécurité sanitaire des produits». En défense, le vice-président de McDonald's, Edward Schmitt, a fait des remarques sur le petit nombre de cas de maladie comme des «incidents isolés». Il a en outre fait remarquer que la chaîne avait servi près de deux milliards de hamburgers depuis l'apparition des cas de maladie. Dans ce contexte, avec peu de connaissances sur la capacité de E. coli à rendre les humains malades (et de les tuer), il est compréhensible de qualifier cet événement d'«anomalie».
Bien que McDonald's ait publiquement déclaré que les épidémies étaient une anomalie, l'entreprise a pris des mesures pour enquêter sur le micro-organisme et les nouvelles technologies de cuisson pour le combattre - un exemple très précoce de grandes entreprises de restauration commerciale parrainant et promouvant d'importantes recherches sur la sécurité des aliments en partenariat avec le gouvernement et l'industrie. Après les épidémies de 1982, McDonald's a embauché le professeur de microbiologie de l'Université du Wisconsin, le Dr Michael Doyle, qui a recommandé de nouveaux grils à clapet (entre autres actions) qui feraient cuire les galettes de viande bovine hachée simultanément des deux côtés et qui ne s'ouvriraient pas avant la fin du temps de cuisson. Les temps de cuisson et les températures ont été soigneusement étudiés pour s'assurer que les micro-organismes dangereux ont été détruits pendant le processus de cuisson. Petit aparté : j'étais directeur adjoint dans un restaurant McDonald's à la fin des années 1980 et j'ai aidé à installer les nouveaux grils à clapet. Il m’a fallu plus de 30 ans avant de comprendre pourquoi nous sommes passés à cet équipement. À l'époque, je supposais que c'était pour cuire les galettes plus rapidement et augmenter la «rapidité de service».
Pourtant, l'incident de 1982 est resté un article de presse obscur, en dernière page, et les contrôles mis en œuvre pour assurer la sécurité des produits visaient à résoudre le problème principalement par des étapes de maîtrise dans les restaurants. Ce serait un résultat entièrement différent dix ans plus tard, après la mort de quatre enfants à cause de hamburgers insuffisamment cuits servis par la cinquième chaîne de restauration rapide du pays. La nouvelle est devenue nationale avec le logo Jack in the Box partout, ce qui a attiré l'attention du public, de l'industrie, des législateurs et, plus important encore, de Washington, D.C. Il était impossible de garder le Jack à l'intérieur de cette boîte.
L'histoire de «La Crise», comme on l'a connue chez Foodmaker, a été savamment étudiée et racontée par Jeff Benedict dans son livre de 2011, Poisoned. Les principales parties de l'épidémie avaient déjà été expliquées, mais ce que le récit inconfortable enseigne est la façon dont le syndrome hémolytique et urémique (SHU), une infection du tube digestif causée par E. coli O157:H7, détruit les globules rouges dans le corps, provoquant une douleur extrême dans les reins et d'autres organes lorsqu'ils commencent à défaillir. Que de si jeunes enfants puissent mourir d'une mort aussi douloureuse – rien qu'en mangeant un hamburger – était inimaginable pour moi.
Riley Detwiler, l'une des quatre jeunes victimes, n'a même pas mangé de hamburger. Il est simplement entré en contact avec un autre enfant dans une garderie qui avait mangé de la viande bovine contaminée, ce qui témoigne de la virulence de E. coli O157:H7, se propageant même par contact croisé entre les personnes. [j’ai lu que cela a été aussi le cas avec les pizzas Buitoni -aa.]
Au début de 1993, l'épidémie était devenue une nouvelle nationale, avec un président nouvellement élu appelant les parents des victimes et promettant de faire plus pour garantir la sécurité des aliments. Les législateurs et l'industrie étaient devenus plus disposés à accepter des changements dans la façon dont les aliments étaient inspectés. L'attention incessante des médias nationaux, combinée à des litiges civils entraînant des règlements de plusieurs millions de dollars pour les victimes, a créé un environnement qui exigeait des changements importants de la part de l'industrie et des législateurs.
Le plan d'action que Dave a entrepris lorsqu'il est arrivé chez Foodmaker, d'abord en tant que consultant, puis à temps plein en tant que vice-président, était de déterminer où dans le processus, de la ferme à la fourchette, des contrôles pourraient être mis en œuvre et mesurés pour assurer la sécurité sanitaires des hamburgers. Son objectif était de donner à l'équipe de direction des paramètres spécifiques à surveiller en tant qu'indicateur de la santé de leur programme de sécurité des aliments, afin qu'ils puissent prendre des mesures immédiates si le système devenait incontrôlable.
Dave s'est rendu compte que la cuisson complète des hamburgers ne résolvait que la moitié du problème. Sachant que l'organisme pathogène peut être transféré par contact avec des mains nues, il a fallu une étape de réduction supplémentaire pour résoudre l'autre moitié du problème. Il a mis en place une règle «pas de contact des mains nues» avec des galettes crues de hamburger, ce qui était du jamais vu à l'époque pour une grande chaîne de restaurants. Former les employés du gril à utiliser des pinces plutôt que leurs mains pour séparer les galettes congelées puis les placer sur le gril n'était pas une mince affaire, surtout lorsqu'il était courant d'en placer jusqu'à 12 galettes sur le gril en même temps.
Dans les restaurants, Dave a mis en place un «retournement final et un contrôle visuel» obligatoires de chaque galette avant de la retirer du gril pour s'assurer que la galette n'était pas rose après le temps de cuisson prévu. (Contrairement à McDonald's, qui avait beaucoup d'argent à investir dans des grils à clapet, Foodmaker n'avait pas un tel capital disponible à l'époque. Il n'était même pas certain que l'entreprise survivrait.) La combinaison de la vérification de chaque galette et de la surveillance des températures de la surface du gril et de la partie interne de la galette plusieurs fois par jour garantissaient un contrôle continu du processus de cuisson.
«Aucun contact avec des mains nues» et «retournement final et contrôle visuel» sont devenus les points critiques pour leur maîtrise (CCP) fondamentaux dans ce qui a été le premier programme HACCP créé pour un restaurant ; et ces deux étapes ont été observées et documentées par la direction du restaurant plusieurs fois dans la journée. Des procédures ont également été mises en place pour vérifier le processus de cuisson en mesurant la température des galettes cuites plusieurs fois par jour. Cela est devenu un autre points critiques pour leur maîtrise (CCP) dans le programme HACCP du restaurant. Le respect de ces étapes du processus, ainsi que de nombreuses autres, était désormais mesuré et est devenu une mesure permettant aux équipes opérationnelles de Jack in the Box de surveiller la santé du système de sécurité des aliments de leur chaîne de restaurants.
Dave a tout aussi rapidement tourné son attention vers l'approvisionnement en galettes de hamburger, adoptant une approche méthodique pour mettre en œuvre HACCP depuis les parcs d'engraissement et l'abattage jusqu'aux opérations de viande bovine hachée qui produisaient les galettes de hamburger. Peu d'«opérations de hachage» à l'époque étaient prêtes à mettre en œuvre un nouveau programme de surveillance microbienne pour tester à la fois la viande entrante et les galettes de hamburger hachées crues pour E. coli O157:H7. Cependant, Texas American et CTI Foods ont tous deux signé pour adopter le nouveau système; et en mettant en œuvre le programme, l'industrie dans son ensemble en a appris beaucoup plus sur la façon dont les E. coli pathogènes pénètrent dans le système d'approvisionnement et de production.
Au fil du temps, des étapes supplémentaires de réduction de l'abattage et de la fabrication ont été utilisées pour réduire la charge microbienne. Bien que les analyses aient été utilisés pour exclure les viandes contaminées, l'intention du programme d’analyses était d'apprendre et d'apporter des améliorations continues aux contrôles du processus. La clé du succès du programme d’analyses était la définition et le suivi des «lots» dans le processus pour permettre la traçabilité et une rotation appropriée. Les résultats des analyses microbiologiques de l'approvisionnement en viande bovine sont devenus une mesure déterminante pour l'équipe de direction de Jack in the Box.
L'une des actions les plus significatives que Dave a prises a été de partager ouvertement le programme d’analyses et les contrôles avec toute personne intéressée dans l'industrie, y compris les chaînes de restaurants concurrentes. Il croyait fermement qu'il n'y avait pas d'avantage concurrentiel en matière de sécurité des aliments. Nous avons appris au fil du temps qu'une éclosion de maladies d'une entreprise peut avoir des effets négatifs sur tout un segment de l'industrie alimentaire, beurre d'arachide, tomates, cantaloups et laitue, pour n'en citer que quelques-uns.
Dans les années 1980 et au début des années 1990, tout le monde au Département américain de l'agriculture (USDA) ou dans l'industrie n'était pas partisan de la maîtrise des processus par l'utilisation du HACCP, même si la National Aeronautics and Space Administration (NASA) l'avait utilisé avec succès pour assurer la sécurité des aliments de leurs astronautes dans l'espace. Le processus traditionnel des inspecteurs gouvernementaux inspectant visuellement et estampillant chaque carcasse d'animal pour déclarer la sécurité sanitaire était enraciné et considéré par de nombreux acteurs de l'industrie de la viande et du gouvernement comme un succès. Après tout, raisonnaient les détracteurs du HACCP, le consommateur était sûrement assez responsable assez pour savoir bien cuire la viande crue avant de la manger. Les partisans du HACCP soulignaient toutefois à juste titre que la contamination microbienne pathogène ne peut être observée par une inspection visuelle traditionnelle. Un nouveau système de contrôle pendant le processus d'abattage et de la fabrication était nécessaire pour améliorer l'inspection visuelle. L'épidémie de Jack in the Box a adouci les attitudes envers le HACCP, créant une fenêtre d'opportunité pour le changement et, en juillet 1996, un règlement final, Pathogen Reduction; Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP) Systems a été publié dans le Federal Register. C’est devenu connu sous le nom de «Mega Reg» de l'USDA. Le livre de Timothy Lytton de 2019, Outbreak, donne un aperçu supplémentaire de l'histoire derrière l'élaboration de ce règlement.
En 1996, je venais de débuter ma carrière dans l'industrie agro-alimentaire en tant qu'ingénieur qualité et contrôle des procédés chez Hormel Foods. À l'époque, Hormel utilisait un programme de contrôle de la qualité globale (Total Quality Control) dans ses usines de fabrication pour s'assurer que ses processus étaient sous contrôle et produisaient des produits sûrs et cohérents. Chaque étape du processus était clairement définie et le programme décrivait comment chaque étape du processus devait être surveillée et par qui. Chaque page du document de plus de 60 pages a été approuvée et estampillée par le Food Safety and Inspection Service (FSIS) de l'USDA. Toute modification, aussi mineure soit-elle, devait être examinée et approuvée par l'USDA. Ainsi, l'USDA a approuvé le programme dans le cadre duquel l'usine fonctionnait et a régulièrement inspecté les activités individuelles approuvées requises par le programme, servant essentiellement de contrôle de la qualité. Si le programme nécessitait de retirer 60 boîtes de piment après le processus de cuisson et de les incuber, l'inspecteur de l'USDA créerait un rapport de déficience du processus (le prédécesseur des rapports de non-conformité d'aujourd'hui) s'il n'en avait compté que 59 dans l'incubateur. Le rôle des ingénieurs du contrôle qualité et des processus chez Hormel était de s'assurer que les processus étaient en permanence sous contrôle et de les remettre sous contrôle si nécessaire. Le rôle de l'inspecteur de l'USDA était d'inspecter l'usine et ses processus et d'informer la direction de l'usine lorsque des lacunes dans les processus approuvés étaient observées.
La mise en œuvre du HACCP a largement confié le développement et la surveillance des systèmes de contrôle des processus aux usines de fabrication, réduisant théoriquement le fardeau des services réglementaires. Les usines ont développé leurs programmes de contrôle en utilisant les principes du HACCP, et le nouveau rôle de l'USDA était de s'assurer que l'usine appliquait son système HACCP, qui était plus une approche d'assurance qualité que de contrôle qualité. À l'époque, j'étais chargé de rédiger les nouveaux plans et de les mettre en œuvre au niveau de l'usine. Pour les entreprises qui ont utilisé des plans de contrôle de la qualité globale, le passage au HACCP a été relativement facile puisque les contrôles du processus étaient déjà définis. Pour de nombreuses petites entreprises, cependant, la mise en œuvre du HACCP a été un voyage long et difficile.
L'épidémie de Jack in the Box a propulsé toute une industrie vers une nouvelle façon de surveiller les contrôles des processus dans les usines de fabrication et a fait passer le rôle de l'USDA dans la fabrication alimentaire du contrôle à la surveillance, un système qui se poursuit aujourd'hui.
Les causes profondes de l'épidémie de Jack in the Box ont largement façonné de nombreuses philosophies de Dave en matière de sécurité des aliments. Gérez les risques aussi loin que possible dans la chaîne d'approvisionnement, mettez en œuvre des programmes d’analyses microbiologiques lorsque les données peuvent être utiles pour favoriser l'amélioration continue du processus, concevez des processus solides et assurez-vous qu'ils sont sous contrôle de «la ferme à l'assiette». Les enseignements tirés de son travail de début de carrière dans la mesure du contrôle des processus restent universels. Chaque processus, même les processus sans étapes pour réduire ou éliminer les bactéries dangereuses, peut être mesuré à des étapes clés. Ces données de mesure peuvent être utilisées pour surveiller le contrôle du processus et l'amélioration continue du processus.
Enfin, «vous obtenez ce que vous démontrez que vous voulez.» Cela signifie qu'en tant que leader, vos employés réaliseront ce qui est important pour vous - pas nécessairement ce que vous dites, mais ce que vous démontrez est important à travers vos actions, ce que vous mesurez et la façon dont vous reconnaissez et récompensez publiquement les performances des employés. Ces actions sont des concepts importants dans le débat actuel sur la création de la culture de la sécurité des aliments au sein des organisations. En tant que vice-président des opérations, si votre première question à votre équipe de management de l'usine concerne le taux d'exécution des instructions, l'efficacité de la ligne de production ou les coûts de main-d'œuvre, que vous avez clairement établi, ce qui vous préoccupe avant tout. Si votre première question concerne les résultats de la surveillance environnementale, la conformité des points critiques pour la maîtrise (CCP) ou les plaintes des clients signalées, alors vous démontrez que la sécurité des aliments est votre priorité absolue. La direction de l'usine est en mesure de suivre toutes ces mesures, bien sûr, mais l'ordre dans lequel vous posez des questions à leur sujet communique vos priorités en tant que leader. Ces priorités deviendront les priorités de votre équipe.
Lors d'un service commémoratif pour Dave Theno en 2016, Bill Marler, l'avocat qui a poursuivi Foodmaker et obtenu des règlements substantiels au nom de ses clients, a parlé de Dave et de son héritage. Pour toute autre personne, il aurait pu être étrange que l'avocat qui a poursuivi l'entreprise pour laquelle vous travailliez assiste à votre service commémoratif, mais pas pour Dave. Dans les années qui ont suivi l'épidémie, il a maintenu une communication ouverte avec Bill Marler. Pas dans le sens de «soit encore plus proche des tes ennemis», mais parce que leur objectif collectif, même en travaillant de part et d'autre de la clôture, était le même : rendre l'approvisionnement alimentaire aussi sûr que possible. Dave a vraiment vécu selon ses paroles, il travaillait pour Lauren Rudolph et tous ceux qu'elle représentait.
Dave était un leader d'opinion très respecté dans le domaine de la sécurité des aliments, connu des services réglementaires, de l'industrie et des avocats spécialisés en contentieux. Il a formé une génération de leaders de la sécurité des aliments pour continuer à travailler vers un approvisionnement alimentaire plus sûr en appliquant la science et le bon sens au contrôle des processus et à la prise de décision grâce à l'analyse des données. Sa personnalité plus grande que nature a également contribué à élever le rôle et la visibilité de la sécurité des aliments en tant que profession. Lorsque j'ai commencé ma carrière dans l'industrie alimentaire dans les années 1990, c'était au service contrôle qualité; les services de sécurité des aliments n'existaient pas encore. Aujourd'hui, nous continuons à voir de plus en plus de fabricants de produits alimentaires dotés d'un cadre supérieur dévoué et expérimenté pour diriger une fonction de sécurité des aliments indépendante. Les entreprises les plus progressistes ont cette position sur la première ligne de leur organigramme, avec les ventes, le marketing, les opérations, la recherche et le développement, la chaîne d'approvisionnement, les ressources humaines, le juridique et la finance. Le rôle n'est pas enfoui sous les responsabilités de quelqu'un d'autre, telles que les opérations ou la chaîne d'approvisionnement.
Pour ceux d'entre nous qui fabriquent et servent des aliments pour la consommation humaine (et en particulier ceux d'entre nous qui ont la «sécurité des aliments» dans nos intitulés de poste), nous devrions tous porter une photo de Lauren Rudolph pour nous rappeler pour qui nous travaillons en fin de compte. et qui nous représentons. Si elle n'avait pas mangé de hamburger, Lauren aurait eu 37 ans cette année et Riley Detwiler, qui n'a pas mangé de hamburger, mais est quand même décédé, aurait eu 32 ans.
*Andrew Kesler a travaillé pour le Dr David Theno chez Jack in the Box, puis au sein de la société de conseil en sécurité des aliments de Dave, Grey Dog Partners, qu'il a fondée avec sa femme, Jill, après avoir pris sa retraite de Jack in the Box en tant que directeur de la sécurité des aliments. Le travail de la vie de Dave était la sécurité des aliments, qu'il a habilement poursuivie jusqu'à s>a toute fin. Andrew Kesler est directeur général de la conformité des fournisseurs pour le premier producteur américain de salades et d'aliments réfrigérés et de santé Auparavant, il gérait les programmes de sécurité des aliments des fournisseurs pour les restaurants McDonald's, Jack in the Box et Qdoba. Il a également fourni un soutien à la gestion des fournisseurs chez Subway et à d'autres clients dans le cadre de l'équipe de conseil en sécurité des aliments de Dave Theno Grey Dog Partners. M. Kesler a commencé sa carrière dans la fabrication de produits alimentaires chez Hormel Foods après avoir servi dans l'U.S. Air Force.
NB : Sur ce sujet, on lira aussi sur le blog, Décès du Dr Lee W. Riley, épidémiologiste et pionnier dans la découverte du rôle de E. coli O157:H7 dans la diarrhée sanglante liée à de la viande hachée bovine insuffisemment cuite.
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