Un
programme britannique offrant des incitations financières pour
réduire l'utilisation d'antibiotiques en soins primaires s'est avéré
avoir un impact positif sur la prescription mais moins d'effet sur
les taux de résistance aux antibiotiques, selon une étude publiée
cette semaine dans The
Lancet Infectious Diseases.
L'étude,
menée par des chercheurs de l'Imperial College de Londres, du
National Health Service (NHS) d'Angleterre et de Public Health
England (PHE), a évalué l'impact de la prime de qualité, un
programme qui offre chaque année des récompenses liées aux
performances aux Clinical
Commissioning Groups (CCGs)
pour l'amélioration de la qualité des services de santé. Tous les
hôpitaux et cabinets de soins primaires en Angleterre appartiennent
aux GCCs,
qui sont responsables de la qualité des soins de santé dans chaque
région du pays.
Après
que le Quality Premium ait ajouté sa récompense de gestion des
antimicrobiens en 2015, les chercheurs ont découvert que
l'utilisation d'antibiotiques en ambulatoire avait diminué, mais que
l'impact à long terme sur la résistance aux antibiotiques était
négligeable. La résistance a diminué légèrement après la mise
en œuvre; cependant, il est resté globalement sur une trajectoire
ascendante.
«Cette
étude suggère que la réduction de la prescription pourrait être
insuffisante en tant que stratégie autonome pour réduire la
résistance aux antimicrobiens dans le cadre des soins primaires,
bien qu'elle soit efficace pour réduire
les tendances de la résistance», ont écrit les auteurs de
l'étude.
Tendances
inchangées de la résistance sur le long terme
Les
chercheurs ont évalué
l'intervention en effectuant une analyse
des séries chronologiques
à l'aide de données longitudinales sur les données de
prescription de cinq antibiotiques couramment utilisés pour les
infections communautaires (co-amoxiclav, lévofloxacine,
ciprofloxacine, moxifloxacine et oflofloxacine) et la résistance aux
infections du sang humain (bactériémie) causées par Escherichia
coli. L'étude a porté sur 6 882 cabinets de médecins
généralistes (MGs) de 2013 à 2018, soit 27 mois avant la mise en
œuvre du programme et 45 mois après. Il a également utilisé les
données de sensibilité aux antimicrobiens recueillies par PHE.
L'analyse
a révélé que le taux de prescription des cinq antibiotiques à
large spectre augmentait de 0,2% par mois avant le début de
l'intervention Quality Premium (rapport de taux d'incidence [IRR],
1,002; intervalle de confiance à 95% [IC], 1 000 à 1,004). Après
la mise en œuvre, cependant, une réduction immédiate a été
observée (IRR, 0,867; IC à 95%, 0,837 à 0,897), qui s'est
maintenue jusqu'à la fin de la période d'étude.
L'effet
global a été une diminution de 57% de la prescription totale
d'antibiotiques par rapport à ce que le taux aurait été sans le
programme. La baisse a été principalement due à la réduction des
prescriptions de co-amoxiclav, l'antibiotique le plus couramment
prescrit dans les cabinets de médecins généralistes.
En
ce qui concerne les bactéries E. coli, les taux de résistance
à au moins un antibiotique ont augmenté de 0,1% par mois avant
l'intervention (IRR, 1,001; IC à 95%, 0,999 à 1,003) mais ont
immédiatement diminué après sa mise en œuvre (IRR, 0,947; IC à
95%, 0,918 à 0,977): une réduction de 12,03% par rapport aux taux
de résistance sans intervention.
Cependant,
une analyse ajustée tenant compte de la prescription
d'antibiotiques, de l'âge, des comorbidités, de l'indice de
privation et de la région géographique a trouvé peu d'effet sur la
résistance totale aux antibiotiques à large spectre (IRR, 0,996; IC
à 95%, 0,987 à 1,005). Et à long terme, il y a eu une augmentation
soutenue du nombre d'isolats de E coli résistants à au moins
un des antibiotiques testés (IRR, 1,002; IC à 95%, 1 000 à 1 003).
«Le
schéma global était celui d'une réduction
plutôt que d'une inversion des taux auparavant croissants d'isolats
de E coli résistants aux antibiotiques, l'augmentation
pré-intervention des taux de résistance aux antibiotiques
persistant à long terme», ont écrit les auteurs.
Un
effort multisectoriel peut être nécessaire
Les
auteurs notent que bien que de nombreuses études sur les
interventions de gestion des antibiotiques se concentrent sur les
changements dans le taux de prescription d'antibiotiques, l'étude de
l'effet de telles interventions sur les taux de résistance est
importante pour quantifier l'impact de la réduction des
prescriptions sur les tendances de résistance.
«Pour
faire progresser la compréhension de l'effet des interventions de
gestion des antimicrobiens sur la résistance aux antibiotiques et
des implications qui en résultent pour les politiques et la
pratique, l'évaluation des données de prescription d'antimicrobiens
et de résistance aux antibiotiques est nécessaire», ont-ils
écrit.
Ils
suggèrent que, comme certaines recherches l'ont indiqué, il peut
falloir plusieurs années pour qu'une diminution de la prescription
d'antibiotiques réduise la résistance correspondante. Mais ils
soutiennent également que la résistance peut continuer à
augmenter, malgré une utilisation réduite des antibiotiques, car
les bactéries accumulent des mutations de résistance et acquièrent
des gènes de résistance d'autres espèces bactériennes. De plus,
l'utilisation d'antibiotiques chez les animaux producteurs d'aliments
peut favoriser l'émergence de gènes de résistance qui peuvent être
transmis à l'homme par la chaîne alimentaire.
Dans
un commentaire
qui accompagne l'étude, des cliniciens américains du National
Institutes of Health Clinical Center disent
que malgré les résultats sur la résistance, le succès de Quality
Premium
ne doit pas être négligé et que les réductions dans
la
consommation des
antibiotiques
et le coût peuvent être des mesures plus appropriées pour les
mesures de gestion des antibiotiques en ambulatoire. Ils suggèrent
que des programmes d'incitation financière similaires, bien qu'ils
ne soient pas réalisables dans tous les pays, pourraient faire
partie d'un effort multisectoriel plus large pour lutter contre la
résistance.
«Une
approche dite d'une seule santé ou one-health qui
intègre la médecine humaine et vétérinaire et d'autres secteurs,
un leadership national et une coordination internationale est
désormais une nécessité bien reconnue pour lutter contre la
résistance», ont-ils écrit. «Peut-être qu'encourager les
organisations de pratique de soins de santé qui atteignent des
objectifs prédéfinis de réduction de l'utilisation d'antibiotiques
pourrait représenter une composante de programmes d'action nationaux
complets dans les pays qui peuvent se permettre d'offrir de telles
incitations.»
Avis aux lecteurs du blog
