Selon Wikipedia, Le parfait est l'ennemi du bien, ou plus littéralement le meilleur est l'ennemi du bien, est un aphorisme qui est communément attribué à Voltaire, qui citait un proverbe italien dans son Dictionnaire philosophique en 1770: «Il meglio è l'inimico del bene ».
Le fait de porter des masques faciaux ou des protections faciales pour empêcher la propagation communautaire de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a peut-être été l'un des problèmes les plus controversés et les plus controversés, initialement entre l'Asie de l'Est et l'Ouest, puis dans les pays occidentaux. Même l'Organisation mondiale de la santé (OMS) avait tergiversé sur la question au cours des premiers mois de la pandémie jusqu'à ce qu'elle conseille aux gouvernements d'encourager le grand public à porter des masques dans des situations et des contextes spécifiques dans le cadre d'une approche globale pour supprimer la transmission du COVID-19 dans les orientations publiées en juin 2020 [1].
Pour évaluer la pertinence des masques en tant que mesure d'intervention, il est important de comprendre d'abord l'aérobiologie et les modes de transmission du COVID-19. Il est généralement admis que le risque de transmission est accru en cas de contact étroit prolongé. La question de la transmission des aérosols à plus longue distance reste un sujet de débat animé. La détection de l'ARN du coronavirus 2 (SRAS-CoV-2) du syndrome respiratoire aigu sévère dans les aérosols a été signalée dans certaines revues rétrospectives de cas [2,3] et un virus viable a pu être détecté dans des expériences en laboratoire [4] et dans des établissements de patients [5] com des articles anecdotiques tels qu'une épidméie signalée dans un restaurant [6]. Alors que les preuves définitives de la transmission par aérosols restent insaisissables, d'éminents scientifiques ont préconisé une approche de précaution pour atténuer les risques de propagation d'aérosols, notant en particulier que le risque de transmission par aérosol serait plus grand à courte distance [7,8].
L'utilisation généralisée des masques faciaux peut réduire la transmission communautaire de deux manières. Premièrement, grâce au contrôle à la source, puisque les masques portés par des personnes infectées et contagieuses peuvent réduire efficacement la dissémination virale dans l'environnement [9,10]. Cela peut être particulièrement important dans le contexte de la transmission pré-symptomatique du COVID-19 [11,12]. Deuxièmement, les masques faciaux peuvent avoir un impact en protégeant les personnes non infectées, car les masques peuvent filtrer efficacement les particules chargées de virus de l'air respiré [13, 14, 15]. Cependant, il y a aussi des mises en garde. Les masques ne seront pas portés 100% du temps - ils ne seront généralement pas portés dans les ménages ou dans certains contextes sociaux, et ils ne seront pas portés en mangeant. De plus, même lorsque des masques sont portés, ils devraient réduire le risque de transmission mais ils peuvent ne pas éliminer complètement la transmission. Alors que la plupart des recherches sur les masques faciaux ont impliqué des masques faciaux de type chirurgical, il faut supposer que les masques en tissu réutilisables pourraient offrir des avantages similaires s'ils ont un nombre suffisant de couches et de préférence un filtre.
Bien qu'il existe un soutien mécaniste de l'efficacité des masques faciaux à partir d'études en laboratoire, les preuves issues d'études réelles peuvent confirmer si les politiques liées aux masques pourraient avoir un impact sur la transmission communautaire. La meilleure qualité de preuves scientifiques sur l'efficacité ou l'efficacité réelle d'une intervention est fournie par des essais contrôlés randomisés. Un certain nombre d'essais randomisés de masques faciaux ont été réalisés pour prévenir la transmission des infections virales respiratoires. Par exemple, le guide OMS 2019 sur les interventions non pharmaceutiques citait des preuves issues de 14 essais contrôlés randomisés qui ne soutenaient pas un effet statistiquement significatif sur la transmission de la grippe confirmée en laboratoire [16]. Cependant, dans ce guide, des preuves mécanistes de l'efficacité des masques faciaux ont été utilisées comme base pour une recommandation pour une utilisation généralisée des masques dans la communauté dans les épidémies/pandémies de grippe de gravité élevée ou extraordinairement élevée [16].
Dans ce numéro d'Eurosurveillance, Brainard et al. ont examiné 12 essais randomisés et 21 études observationnelles sur l'efficacité de l'utilisation d'un masque facial contre la transmission du virus respiratoire [17]. La méta-analyse d'essais randomisés a des résultats similaires à ceux d'un certain nombre de revues antérieures de Cochrane Librairy [18,19,20,21] et de revues systématiques et méta-analyses publiées [22-37], à savoir que les interventions avec un masque facial pourraient probablement réduire la transmission par une petite marge mais pas une grande marge dans la communauté.
Brainard et coll. estiment que les masques réduisent le risque d'infection d'environ 6% à 15% [17]. Alors que les essais randomisés fournissent généralement des preuves de la plus haute qualité sur les interventions, les limites des essais sur les masques faciaux incluent le manque de mise en aveugle et le respect de l'intervention menant à la dilution de l'effet.
Il convient de noter que l'utilisation généralisée des masques faciaux dans une épidémie aura un plus grand avantage pour la communauté en réduisant la contagiosité des personnes infectées en plus de protéger les porteurs sensibles. Une étude récente en Allemagne rapporte une réduction de 45% de la transmission grâce à l'utilisation d'un masque facial [38], bien que cette étude ait pu surestimer l'impact des masques si d'autres mesures de santé publique et des changements de comportement se produisaient simultanément. Il est prouvé que le port universel de masques faciaux n'a pas été suffisant pour contrôler la transmission du COVID-19 et que des mesures de santé publique supplémentaires sont nécessaires. Par exemple, Hong Kong a connu plusieurs épidémies communautaires de COVID-19 malgré l'utilisation universelle du masque facial depuis janvier 2020 [39]. Cela dit, la plupart des grands groupes représentant une proportion substantielle du fardeau total des cas se sont produits dans des endroits où les masques ne sont pas portés, tels que les bars, les restaurants, les gymnases, les maisons pour personnes âgées et les dortoirs des travailleurs [40], tandis que la transmission au sein du ménage est également un contributeur majeur au nombre global de cas.
Alors que la plupart des essais sur les masques faciaux visaient à prévenir le virus de la grippe ou toute transmission de virus respiratoire, l'étude danoise d'évaluation des masques faciaux pour la protection contre l'infection au COVID-19 (DANMASK-19) vient de rendre compte de l'efficacité des masques pour prévenir le COVID- 19 transmission [41]. Dans cet essai, 6 024 adultes ont été assignés au hasard à une recommandation de port du masque ou à un groupe témoin, et après 1 mois, l'incidence cumulative du COVID-19 dans les deux groupes était respectivement de 1,8% et 2,1%, avec une estimation ponctuelle d'une réduction de 15% du risque associé à la recommandation du port du masque facial. Cependant, cette petite réduction du risque n'était pas statistiquement significative. Il est à noter que l'étude n'avait été conçue que pour identifier une réduction du risque de 50% ou plus. Les résultats de cet essai ne doivent donc pas être interprétés comme des preuves que les masques ne fonctionnent pas, car la taille de l'effet rapporté est très cohérente avec les effets attendus sur la base des méta-analyses précédentes, y compris avec ce nouvel article de Brainard et al. [17] Une préoccupation concernant le procès de Bundgaard et al. (étude danoise -aa) est l'utilisation de la sérologie pour identifier les résultats. Les participants n'ayant été suivis que pendant un mois [17], il est possible que certaines infections identifiées en sérologie au jour 30 soient en fait des infections survenues avant l'intervention, conduisant à une dilution de l'effet.
Par rapport aux essais randomisés, les études observationnelles fournissent des informations relativement moins fiables sur les effets des interventions, en particulier pour une intervention telle que les masques faciaux qui sont souvent associés à d'autres mesures de protection ou à des changements de comportement. Une méta-analyse récente d'études observationnelles a révélé que l'utilisation d'un masque facial par les personnes exposées à des personnes infectées dans des contextes d'observation non liés à la santé était associée à une réduction de 44% du risque d'infection par le coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV) en 2003 [31]. Cependant, l'une des trois études originales qui ont formé la statistique récapitulative faisait en fait référence à l'utilisation du masque par des membres de la famille en visite chez des patients hospitalisés à cause du SRAS-CoV en 2003, l'exposition en soi était donc liée aux soins de santé. Dans la même revue, on a estimé que la protection oculaire seule permettait de réduire de 78% le risque d'infection par le SRAS-CoV ou le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) [31], une taille d'effet qui semble très peu plausible étant donné que les yeux sont peu susceptibles de être une des principales voies d’infection.
Il existe des lacunes évidentes dans la science des modes de transmission du COVID-19. Néanmoins, il existe des preuves convaincantes que les masques peuvent contribuer au contrôle du COVID-19. Étant donné que les masques faciaux sont peu coûteux par rapport aux autres mesures de santé publique utilisées pour contrôler le COVID-19, même un effet limité sur la transmission justifierait leur utilisation généralisée. En plus de recommander aux personnes de porter un masque dans des environnements mal ventilés, surpeuplés ou lorsque la prévalence communautaire est élevée, certaines autorités sanitaires pourraient même envisager de recommander la pratique dans tous les contextes en entreprise. La seule mise en garde concerne le détournement potentiel de fournitures rares pour les établissements de santé, auquel cas des formes alternatives de revêtements faciaux fabriqués à partir de matériaux appropriés devraient être envisagées [1].
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