Quelques bonnes nouvelles pour la Semaine mondiale de sensibilisation pour un bon usage des antimicrobiens 2020

Une ordonnance de pénicilline écrite le 30 avril 1946, environ un an après que la pénicilline soit devenue disponible pour les civils aux États-Unis. Musée d'histoire de la pharmacie de l'Université de l'Arizona. Source Thea Brennan-Krohn.

«Quelques bonnes nouvelles pour la Semaine mondiale de sensibilisation aux antibiotiques», source article de Thea Brennan-Krohn dans ASM News.

Ce n’est un secret pour personne que la résistance aux antimicrobiens (RAM) est un problème de plus en plus étendu, menaçant la capacité des médecins à traiter les personnes infectées par des agents pathogènes qui succombaient autrefois de manière fiable à l’un des nombreux agents antimicrobiens largement disponibles. Mais à mesure que le problème de la résistance s'est développé, les cliniciens, les patients et les décideurs ont pris conscience de ce problème. Bien que nous soyons loin de renverser la vapeur sur la résistance aux antimicrobiens, les efforts visant à limiter l'utilisation inutile d'antibiotiques commencent à produire des résultats encourageants. Pour célébrer la Semaine mondiale de sensibilisation pour un bon usage des antimicrobiens 2020, jetons un coup d'œil à certains de ces exemples de bonnes nouvelles.

Le déclin de la résistance à la colistine médiée par le gène mcr-1 en Chine

Fin 2015, un rapport faisant état d'un nouveau gène conférant une résistance à la colistine, un antibiotique de «dernier recours» avec une activité gram négatif à large spectre, qui est l'un des rares agents actifs contre la plupart des entérobactéries résistantes aux carbapénèmes, a fait la une des journaux dans le monde. Le gène, de la résistance à la colistine mobilisé 1 (mcr-1), était préoccupant car il était présent sur un plasmide, un élément génétique mobile qui peut facilement être transmis d'un isolat bactérien à un autre. Alors que la résistance à la colistine due à des mutations sur les chromosomes bactériens existait depuis des années, le mcr-1 avait le potentiel de se propager rapidement et à grande échelle en raison de son mécanisme de transmission. Il a été rapidement observé dans les pays du monde entier.

On pense que l'un des facteurs contribuant à l'émergence du mcr-1 est l'utilisation à grande échelle de la colistine comme promoteur de croissance animale. En réponse à cette menace urgente, le ministère chinois de l'agriculture et des affaires rurales a interdit la colistine comme additif pour l'alimentation animale en 2017. En octobre 2020, des scientifiques chinois ont rapporté des nouvelles encourageantes sur les résultats de ces efforts: entre 2015 et 2018, la production et les ventes de sulfate de colistine en Chine ont chuté d'environ 90%, tandis que la concentration résiduelle moyenne de colistine dans les élevages d'animaux a chuté de plus de 95%. L'abondance de mcr-1 et de Escherichia coli résistants à la colistine dans les excréments d'animaux a également chuté pendant cette période. Plus important encore, la prévalence du portage humain de E. coli contenant du mcr-1 est passée de 14,3% en 2016 à 6,3% en 2019. L'effet sur les taux de maladie humaine était un peu plus modeste (les infections à E. coli résistantes à la colistine représentaient 1,7% des infections à E. coli en 2015-2016 contre 1,3% en 2018-2019 (p <0,0001)) et hétérogènes (certaines provinces ont en fait connu une augmentation des infections à E. coli résistantes à la colistine au cours de cette période). Néanmoins, le déclin de l'infection et du portage humains suite à une intervention en élevage est une démonstration frappante de la valeur des interventions One Health pour contrôler la résistance aux antimicrobiens.

Le retour de Staphylococcus aureus sensible à la pénicilline

Lorsque la pénicilline a été introduite pour la première fois, l'un de ses rôles les plus importants était dans le traitement des infections à Staphylococcus aureus. Très vite, cependant, des souches résistantes à la pénicilline ont commencé à apparaître et, avec le temps, les pénicillines «antistaphylococciques» résistantes aux β-lactamases, telles que l'oxacilline, la flucloxacilline et la nafcilline, ont supplanté la pénicilline pour le traitement de S. aureus. (La méthicilline, une pénicilline antistaphylococcique qui n'est plus disponible en raison de la toxicité rénale, vit désormais sous la désignation de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), en référence aux isolats de S. aureus qui sont résistants à presque tous les médicaments de la famille des β-lactamines). Au milieu des années 60, plus de 90% des isolats de S. aureus acquis à l'hôpital et provoquant une bactériémie au Danemark étaient résistants à la pénicilline.

En 2016, cependant, des chercheurs de Montréal, Canada, ont noté que 28% des 324 isolats uniques de S. aureus sensibles à la méthicilline (SASM) provenant d'infections sanguines étaient également sensibles à la pénicilline. Malgré cela, aucun des patients n'avait été traité par la pénicilline. Cela peut être dû à la méconnaissance des cliniciens de la pénicilline comme option de traitement pour S. aureus ou à un manque de confort avec les tests de sensibilité à la pénicilline de S. aureus dans le laboratoire de microbiologie clinique. Cependant, la pénicilline peut être une option de traitement plus efficace pour les infections sanguines à S.aureus sensibles à la pénicilline (SASP) que les céphalosporines ou les pénicillines anti-staphylococciques, et elle a le net avantage d'être un antibiotique à spectre très étroit, et donc moins susceptible de contribuer à l'augmentation continue des taux de résistance aux antimicrobiens. Bien que la raison de la réémergence des SASP ne soit pas certaine, elle peut résulter en partie de la baisse globale des taux de prescription d'antibiotiques à spectre étroit comme la pénicilline (une tendance qui est plus souvent préoccupante que réjouissante chez les administrateurs d'antimicrobiens). L'expérience à Montréal n'est pas unique: des taux croissants de SASP ont également été notés à l'extérieur du Canada, dans des endroits comme l'ouest du Massachusetts, Boston, l'État de New York et la Suède.

Une autre bonne nouvelle: les améliorations dans la prescription des antibiotiques

La prescription d'antibiotiques à large spectre inutilement est l'un des principaux moteurs de l'augmentation des taux de résistance aux antimicrobiens. Changer les pratiques de prescription des cliniciens n’est pas simple: les vieilles habitudes, la peur de traiter trop étroitement et la méconnaissance des risques de certaines classes d’antibiotiques contribuent tous à une prescription trop large. Mais les présentations de l'IDWeek 2020 suggèrent que les interventions récentes pour s'attaquer à ces problèmes sous-jacents peuvent commencer à porter leurs fruits.

Les fluoroquinolones, telles que la ciprofloxacine et la lévofloxacine, sont depuis longtemps une cible des efforts de gestion des antimicrobiens en raison de leur large spectre d'activité et de leur utilisation fréquente en ambulatoire, souvent dans des scénarios où aucun antibiotique n'est nécessaire (par exemple, infection virale) ou lorsqu'un agent plus restreint serait approprié. Les fluoroquinolones ont également des effets secondaires potentiels importants, y compris une rupture de tendon et des arythmies cardiaques, en particulier chez les personnes âgées et les personnes présentant des facteurs de risque tels que l'obésité et l'utilisation de stéroïdes. Entre 2008 et 2018, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a ajouté plusieurs avertissements de sécurité dans «black box» mettant en évidence ces risques et recommandant l'utilisation de fluoroquinolones uniquement lorsqu'aucune autre option n'est disponible. Il semble que les avertissements (probablement en plus d'autres efforts d'éducation et d'intendance) ont un effet: un groupe d'épidémiologistes, de médecins et d'experts en santé publique des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a rapporté que les taux de prescription de fluoroquinolone ont diminué de 30 % entre 2011 et 2018, la majeure partie de cette baisse se produisant entre 2015 et 2018.

De nombreuses présentations d'affiches à l'IDWeek 2020 ont mis en évidence le travail des interventions menées par les pharmaciens dans le «désétiquetage» des allergies à la pénicilline. Pour retirer l'étiquetage d'une allergie, un pharmacien ou un autre professionnel de la santé détermine, sur la base de tests d'allergie, qu'une allergie documentée dans le dossier d'un patient n'est pas, en fait, une véritable allergie et supprime cette documentation du dossier médical. La pénicilline est l'un des antibiotiques les plus courants auxquels les personnes rapportent une allergie, mais la majorité des personnes ayant une allergie documentée à la pénicilline n'ont pas, en fait, une véritable allergie à la pénicilline. Certains peuvent avoir été étiquetés avec une allergie à la pénicilline lorsqu'ils ont développé une éruption cutanée induite par un virus alors qu'ils étaient traités par la pénicilline ou l'amoxicilline pour ce que l'on pensait être une infection bactérienne, tandis que d'autres peuvent avoir eu une éruption cutanée non allergique à l'amoxicilline ou avoir un effet secondaire à l'antibiotique comme la diarrhée. Étant donné que les allergies à la pénicilline documentées conduisent à la prescription d'antibiotiques inutilement larges pour éviter l'utilisation de la pénicilline et des médicaments apparentés, le désétiquetage des allergies à la pénicilline chez les personnes qui peuvent recevoir ces médicaments en toute sécurité est une étape importante dans la réduction de l'utilisation d'antibiotiques à large spectre.

Dans un exemple, un algorithme dirigé par un pharmacien dans une clinique de chirurgie ambulatoire d'un hôpital communautaire a réussi à désétiqueter les allergies à la pénicilline chez tous les patients sauf un grâce à l'utilisation de tests cutanés à la pénicilline. Après l'intervention de désétiquetage, l'utilisation préopératoire de la vancomycine dans la clinique a diminué de 39%, ce qui démontre directement que le désétiquetage des allergies diminue l'utilisation d'antibiotiques à large spectre. Une intervention dirigée par un pharmacien à l'Université de la santé et des sciences de l'Oregon a montré un succès dans le désétiquetage des allergies à la pénicilline en utilisant soit une entretien, soit une épreuve orale graduée dans presque tous les cas, évitant ainsi des tests cutanés à la pénicilline plus coûteux. Une comparaison de 2 hôpitaux au sein du même système de santé communautaire en Géorgie a montré qu'il y avait beaucoup plus de mises à jour des allergies à la pénicilline documentées, y compris la suppression de l'allergie du dossier, dans l'hôpital qui avait un programme de réconciliation des allergies à la pénicilline dirigé par un pharmacien en endroit. Les 2 hôpitaux sont desservis par les mêmes médecins en maladies infectieuses, soulignant le rôle précieux des pharmaciens en maladies infectieuses en plus des médecins.

La résistance aux antimicrobiens reste une menace urgente pour la santé humaine et ne sera qu'exacerbée par la crise cardinale des maladies infectieuses de 2020 avec le COVID-19. Néanmoins, sans relâcher nos efforts pour réduire la propagation de la résistance et l’émergence de pathogènes pan-résistants, il y a des raisons de célébrer les petits pas que nous avons faits, en tant que communauté mondiale, dans la bonne direction.